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医院专业进修申请表 进修科别 姓 名 选送单位名称 选送单位地址 邮政编码 单位联系电话 个人联系电话 身份证号码 电子邮箱 填表时间 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 张贴 相片 学 历 参加医疗工作时间 健 康 状 况 所 在 科 室 职 务 职 称 政 治 面 貌 民 族 籍 贯 省 县（市） 医师（护士） 资格证书编号 医师（护士） 执业证书编号 本人学习及工作经历 目前业务能 力 进修目的要 求 进修时间安排 选送单位意 见 签名： （加盖公章） 年 月 日 接收科室意见 签名： 年 月 日 医院领导意 见 签名： 年 月 日 科研教学部备案 签名： 年 月 日 结业鉴定及考核成绩 个 人 鉴 定 年 月 日 科 室 考 核 轮转专业 轮转时间 年 月 日 至 年 月 日 考勤记录 全勤 病假： （天） 事假： （天） 医 德 鉴 定 技 能 鉴 定 医 疗 文 件 鉴 定 成绩 打“√” 医德 优、良、可、差 技能 优、良、可、差 医疗 文件 优、良、可、差 科室负责人（授权代表）意见： 签名： 年 月 日 医院鉴定 院领导意见： 签名（加盖公章）： 年 月 日