交通大学医学院硕士生指导教师资格申请表.docVIP

PAGE 交通大学医学院硕士生指导教师资格申请表 申请人姓名 申请人单位 一 级 学 科 名称： 代码： 二 级 学 科 名称： 代码： AA交通大学医学院 2009年 月 日 申 请 人 基 本 信 息 姓 名 性 别 民 族 一 寸 照 片 出生年月 籍 贯 身份证号 本科毕业院校及国别 最后学历及专业 毕业时间、 单位及国别 最高学位及专业 学位授予时间、单位及国别 职 务 职 称 定职日期 参加党派 职 务 申请类别 科学学位 （ ） 临床专业学位 （ ） 研究方向 所在医院/系/科室 电子信箱 联系电话 工 作 经 历 备 注 近 三 年 科 研 情 况（2006.5-至今） 汇 总 在国内外重要刊物上发表论文共 篇；出版专著（译著等）共 部 获奖成果共 项；其中：国家级 项，部（省）级 项 目前承担的项目共 项；其中：国家级 项，部（省）级 项 近三年科研经费共 万元，年均 万元 最具代表性的论文 序 号 论 文 名 称 发表刊物\时间 年,卷(期):起讫页码 本人署 名次序 1 2 3 目前承担科研项目 项目名称 项目来源 （编号） 起讫时间 科研经费 本人承担任务 备 注 本人郑重承诺： 以上填报材料真实可靠，如果被批准为硕士生指导教师，将竭尽全力为我校硕士研究生培养贡献力量，并保证硕士生的培养质量。 本人签名： 2009 年 月 日 医院、系主管部门审核意见: （签章）： 2009 年 月 日 学位评定分委员会审核意见： 学位评定分委员会主席（签章）： 2009 年 月 日 备注