护理安全不良事件主动报告制度与流程.doc

护理安全不良事件主动报告制度与流程 一、护理不良事件的定义 所谓护理不良事件是指临床护理活动中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的事件。 二、护理不良事件分级：分为四个等级 Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。 Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。 Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但无需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。 注意事项：Ⅰ、Ⅱ级不良事件要启动预警，填报医疗纠纷预警登记表。 三、不良事件报告的意义 （一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全。 （二）不良事件的全面报告，有利于发现护理系统存在的缺陷及不足，提高护理人员的安全意识，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对安全隐患的识别能力。 （三）不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员能从他人的过失中吸取经验教训，避免重蹈覆辙。 四、不良事件报告系统的分类 根据报告系统的主体和适用范围可分为外部报告系统和内部报告系统两类；根据所报告不良事件的种类可分为强制报告系统和自愿报告系统两类。外部报告系统和