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2020 年麻醉术前访视管理持续改进 (第一季度 ) 一、项目背景 麻醉质量控制小组抽查统计发现 2019 年 12 月份手术室 40 例病例， 其中择期手术 32 例，急诊 8 例，而术前访视病人 33 例，合格率约为 82.5%，过低的合格访视率对患者病情评估不全面，造成麻醉准备不 足，引起不良后果。 二、成立麻醉术前访视管理评估小组 针对上述问题， 由麻醉科成立一个术前访视评估小组对术前访视的原 因进行调查分析，该小组成员如下： 组 长： A 副组长： B 成 员： C D E F G H I J K L M N 质控员： B 三、 PDCA过程 （一）活动计划拟定 组织麻醉术前访视评估小组进行学习及考核，制定计划如下 实施改进项 目/ 日期 现况调查 原因分析 确定原因 1.6 — 1.11 1.11 — 1.20 1.20-3.20 3.20-3.31 P 拟定对策 D 按对策实施 C 效果检查 A 总结分析 持续改进 （二）现况分析 组织全科人员认真学习麻醉术前访视专家指南， 小组成员对术前访视 的原因进行了调查， 分析与总结， 发现有以下因素可导致术前访视率 不高 麻醉医师的原因 1. 麻醉医师对术前访视重视度低，没有访视患者。 麻醉医生评 麻醉医生评 估不仔细， 缺项。 制度因素 2. 麻醉医生和患者缺乏沟通，没有做好术前访视宣教。 3. 麻醉医生 ASA评级不准确。 4. 麻醉医生评估不仔细，缺项。 患者原因 1. 患者请假外出。 2. 部分患者配合度不够。 环境原因 1. 病历调整床位，查找困难。 制度原因 1. 术前访视制度未能严格执行。 2. 质控管理小组管理不力。 患者因素 患者请假外出 麻醉医生因素 部 分 患 者 不 能配合 部分患者签字家属 不能及时到病房 麻醉医生对术前访视重视度低，没有访视患者 麻醉医生没有做好术前 访视宣教 麻醉医生 ASA 评级不准确 患 者 调 整 床 位，查找困难 术前访视制度未能严格执行 完善制度 质控管理小组管理 不力 环境因素 （三）目标设定 去年 12 月份的术前访视合格率为 82.5%，预计一季度检查合格率 90%。 （四）制定整改措施 . 1 完善麻醉术前访视制度和危重患者讨论制度。 2 成立麻醉术前访视管理评估小组。 3 评估小组每月抽查 40 例。 4 学习术前访视的相关课件。 5 麻醉医生学习术前访视制度，强化责任心。 6 强调访视宣教的重要性。 （五）效果分析 1．取得的成绩：自 2020 年 1 月开始改进，完善相关制度培训计划， 制定合理的章程，学习术前访视的相关课件，加强麻醉医生的培训， 提高大家术前访视的责任心， 提高了术前患者的访视率， 第一季度抽 查 120 份病例，共有 15 例不合格。合格率达到了 87.5%。其中术前 宣教有 3 例不合格，合格率为 97.5%，签字不合格 6 例，合格率约为 95%。评级不合格 3 例，评级合格率约为 97.5%，缺项不合格 11 例， 合格率约 90.8%。骨科不合格 4 例，烧伤不合格 3 例，肛肠和脊柱各 2 例，泌尿，妇产，肝胆， ICU 各 1 例。 A 医师 4 例， B 医师 3 例， C 医师， D医师 2 例， F.G 医师各 1 例。 2. 不足之处： （ 1）麻醉医师重视还是不够高，术前访视合格率不高约为 87.5%。 术前访视没有做到很好的宣教，合格率为 97.5%.麻醉记录单缺项为 90.8% （2）患者没有重视术前访视，有一部分患者外出和一部分患者家属 准时来到病房签字。 （3）外科医生和护士没有做到好的宣教，让患者明白术前访视的重 要性。 （4）麻醉医生对 ASA分级还不太正确。 （六）下一步改进措施 1. 召开改进小组会议，分析