麻醉效果评级持续质量改进(PDCA).docx

视 视 麻醉效果评级持续质量改进（ PDCA） 三季度 项目名称 ：提高麻醉效果评级优良率，规范各类麻醉技术操作规程，降低麻醉不良事件的发生率 时间： 项目负责人 ： 小组人员名单：汪 ,李，严，风，周，吴，诸葛 目标 ：通过学习，组织人员认真学习麻醉效果评定规范和流程，各类麻醉技术操作规范，提高麻醉镇痛质量，降低麻醉不 良事件的发生率。 计划 （一） 、现状描述：监督部门翻阅麻醉记录单麻醉效果评定填写与麻醉效果评定规范与流程不完全相符。仍有少量麻醉单不 符合评定标准。 （二）、制定计划： 2018 年 7 月 6 号由科主任召集全体小组成员会议，制定计划如下表： 实施改进项目 /日期 现况调查 制度、计划方案制定 麻醉科医生目标 麻醉效果评级培训、学习 培训学习背景、反馈、考核 （原因分析） ： 七月份 八月份 九月份 员工 职能部门 对麻醉效果评级的标准和流程不熟 监管不力 悉 不重视 对评级不重 麻醉效果 评级不规 范 具体内容不明 确、不详细 无培训计划 科室责任人不重视 培训制度、 计划 科室管理 主要原因 ： 1、 监管部门监督给力，但抽查样本少，检查基本合格，但仍有遗漏不规范的记录单。 2、 麻醉医生对麻醉效果的评价标准和流程了解充分，但有时手术时间较短，接台手术快速，来不及仔细评价，故而有评价 不精确。 3、 科室成员自查不够精细 4、 职能部门监督力度不够 实施整改措施： 1、 根据最新质控指南，由科主任带头召开全员会议，强调麻醉记录单应严格按照麻醉效果评级的标准和流程进行评估，填 写 2、 加强自查，术中仔细、反复检查，并按照流程如实填写 3、 质管部门每季度抽查麻醉科对麻醉效果评级的真实情况（翻阅麻醉记录单） ，可以术中入手术室进行麻醉单的检查 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4 3.1 麻醉效果评级不规范率 （ %） 改进前 改进后 效果分析 ： 1.取得的成绩：自 2018 年 7 月开始改进，制定和完善相关制度、培训计划，麻醉效果评价不规范率达 3.1%，持续改进效 果明显，但仍有遗漏。 2.不足之处：○1 对麻醉效果评级的重视程度还不够○ 2 自查、监管还不到位○ 3 效果显著，但评级不规范仍存在。 下一步改进措施 ： 1.召开成员会议，分析改进过程中的效果和不足 2.加强管理，强调麻醉效果评级的重要性，定期进行对麻醉效果评价标准和流程的检查 3.监管部门加强监督，检查