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二、省直根本医疗保险住院待遇政策 6. 意外伤害管理 凡因年迈行动不便、因病〔如高血压、低血糖、骨质疏松、脑血管意外后遗症等〕和确属不可意料原因导致的无第三方责任的意外伤害人员，可在医保确定的协议医院集中进展治疗，其住院医疗费用经协议医院医保科审核同意后按规定纳入医保支付。 意外伤害定点收治医院： 2021/1/12 * 第二十八页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 7. 特殊病种管理 根据相关规定，特殊病种门诊补助待遇享受人员，在出院后15日内不能享受特殊病种门诊补助；享受特门待遇的肾移植术后、尿毒症患者，根据当月费用发生的实际情况，在报经我局审核同意后可作适当调整。 2021/1/12 * 第二十九页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 8. 投诉受理 在住院治疗过程中，发生以下情况，您可以依次按以下途径解决：①与主管医生、护士长、科主任沟通；②报告该医院医保科；③向我局投诉： 8.1 以次均费用控制指标*为由催赶患者出院或要求患者自费住院； 〔注*：次均医疗费用控制指标是定点医院协议年度内所有住院病人的平均费用指标。该指标是医保经办机构与定点医院根据医保政策及相关情况协商确定的，是一个宏观控制指标，主要起宏观调控作用，并非针对某个详细患者设置的住院费用限制。患者是否可以出院，医疗机构判断的唯一标准是患者病情，而不是医疗费用的多少，更不能因为医疗费用超过次均控制指标而催赶患者出院。因此，凡因病情需要必须继续住院治疗的，医院均应无条件予以诊治，坚持做到应治尽治。〕 2021/1/12 * 第三十页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 8. 投诉受理 8.2 医疗机构不按规定提供每日清单或自付工程执行前不履行签字确认手续； 8.3 要求您到门诊或另设自付账号或者持供货公司发票直接缴费； 8.4 医疗费用信息与实际不符； 8.5 医院医疗效劳中的其它违规情况。 投诉时请说明详细情况，特别是上述第〔1〕项，请告知医护人员姓名，所说的原话、时间、地点、证明人等。我局一旦正式受理，将启动调查处理程序，一经查实，我局将根据医疗效劳协议进展处理，情节严重的终止效劳协议。 2021/1/12 * 第三十一页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 9. 单病种结算及费用标准 2021/1/12 * 第三十二页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 9. 单病种结算及费用标准 2021/1/12 * 第三十三页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 10.1 三级医院： 2021/1/12 * 第三十四页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 10.2 二级医院： 2021/1/12 * 第三十五页，共57页。 二、省直根本医疗保险住院待遇政策 10.3 一级医院： 2021/1/12 * 第三十六页，共57页。 第三部分省直根本医疗保险特门待遇政策 2021/1/12 * 第三十七页，共57页。 三、省直根本医疗保险特门待遇政策 “特门〞是门诊特殊病种补助的简称，是指根本医疗保险对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者试行的门诊医疗费补助。 2021/1/12 * 第三十八页，共57页。 三、省直根本医疗保险特门待遇政策 2021/1/12 * 第三十九页，共57页。 三、省直根本医疗保险特门待遇政策 3. 申请特门材料 需要三方面的资料：一是个人根本信息资料，包括?诊疗手册?、单位介绍信、一寸免冠相片；二是住院病历和门诊病历，能证明患有某种特门疾病及严重程度；三是在医生指导下提出下一步诊疗方案，要详细到开哪几种药物、药物的剂量和疗程。诊疗方案要维护进医保系统，并以此作为确定特门等级的重要根据。特门患者要严格按诊疗方案治疗、购药，不能随意买药。 2021/1/12 * 第四十页，共57页。 根本医疗莫显昆授课 根本医疗莫显昆授课根本医疗莫显昆授课内容提要22021/1/12 第一页，共57页。 内容提要 省直基本医疗保险参保政策 省直基本医疗保险住院待遇政策 省直基本医疗保险特门待遇政策 省直基本医疗保险中心报帐政策 2021/1/12 * 第二页，共57页。 第一部分省直根本医疗保险参保政策