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医院诊疗病历书写制度 为提高病历的质量，医护人员必须以积极负责的精神和实事求是的科学态度、客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真的书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求： 1、病历书写时应当使用蓝墨水或碳素墨水（指定用其他颜色墨水填写者除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称的手术名称应加引号。 3、病历中各项记录必须按规定格式认真填写，要求内容客观、真实、准确、及时、完整、突出重点，层次分明；表述准确，语句简练、通顺、标点正确；字不出格、跨行；不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句、应当用双横线在错字、错句上，不得采用刮、粘、涂、贴、等方法掩盖或抹去原来的字迹。 4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名、审查、修改应保持原记录清晰可辨；修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间；修改病历应72小时内完成。 5、进行医务人员应取得合法执业资格并在当地医疗主管部门注册，由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的能力认定后方可书写病历。 6、门诊病历及书写，急诊病历了在接诊的同时或处置完成后及书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次记录在8小时内完成。