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医院卫生部门病历书写管理制度 1、严格执行卫生部颁布的《病历书写基本规范（试行）》的各项规定。 2、门（急）诊病历记录可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用蓝黑墨水。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，使得原字迹不能辨认。上级医师修改病历时，如系错字、错句，用双横线划在错字上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间并签名。医师应签全名。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文原文。数字一律用阿拉伯数字书写。各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。疾病诊断、手术操作名称应按照疾病和手术分类名称填写。 4、凡是进修医务人员和未取得执业医师资格的医务人员（如实习医务人员、试用期医务人员）书写的病历，由其上一级具有执业资格的本院医务人员负责审阅、修改并签名。 5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个时内据实补记，并加以注明。 6、门诊病历书写要求 （1）门诊病历应认真填写患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、药物过敏史。 （2）患者就诊（初诊及复诊）必须询问、记录药物过敏史