血胸病人的查房护理.docxVIP

精品资料 精品资料 血胸病人的护理查房 、概述 血胸：胸部损伤时引起胸膜腔积血称为血胸。 二、护理评估： . 病史 患者舒运长，男， 42 岁，已婚，汉族，四川广汉市人。因车祸伤致 左侧胸痛伴胸闷， 变化体位时疼痛加重， 伴轻微的胸闷， 气紧， 无咯血， 无昏迷。 立即送青白江人民医院检查，胸部 CT 提示：左侧肋骨骨折，给予输液抗感染治 疗，患者自述胸闷，气紧症状加重。今日复查胸 CT 提示：双侧胸腔积液，左侧 肋骨骨折，左侧胸腔穿刺抽出血性液体，现患者转入我院进一步治疗。 .查体 体温36.7 C,脉搏98次/min,呼吸24次/min ,血压98/65mmHg. 患者全身皮肤有多处擦伤，神志清楚，自动体位，面色苍白，痛苦面容，语言清 晰，查体合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 4mm ，结膜无充血，巩膜无黄染， 双肺呼吸移动度减弱， 双肺语音震颤减弱， 左侧胸壁压痛明显。 胸部挤压征阳性， 双肺叩诊呈浊音，双肺可闻及湿罗音，心率 98次/min,律齐，各瓣膜听诊区未 闻及杂音。 .实验室及特殊检查 外院胸部 CT 提示左侧肋骨骨折，双侧血胸。辅助检查： 血常规 WBC:16.64 X1012/L;N:82.9% ;血气分析：PH:7.432.PO 2 8.87KPa ;PCO2 4.25Kpa.SPO 2： 94%； FIO2： 50% 。肝功提示： 总蛋白 52.0g/L 。 白蛋白 26.1 g/L ， 电解质： K： 3.91mmol/L.Na:138.7mmol/L.Cl: 101.5mmol/L. 三 护理诊断 . 疼痛： 胸痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关。 .气体交换受损 与肺萎陷以及通气 /血流比值失调有关。 .低效型呼吸型态 与肺张力能力下降、缺氧有关。 .清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。 .有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关。 .营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。 .组织灌注不足 与失血失液过多有关。 .潜在并发症 感染，坠积性肺炎，肺不张。 .焦虑 与疾病的治疗和预后有关。 四．重要的护理诊断和措施 疼痛 与胸膜腔损伤，引流管置入有关 （1）诊断依据 入院时病人痛苦面容，不能随便更换体位，病人主诉疼痛 2）护理目标 病人疼痛减轻，不会因为疼痛导致睡眠困难 3）护理措施 a 体位 协助病人取舒适的体位，减轻疼痛。 b 遵医嘱给予镇痛药。 c 当病人咳嗽时，用双手按压患者胸壁，以减轻疼痛。 2.气体交换受损 与肺萎陷以及通气 /血流比值失调有关 1 ）诊断依据 患者呼吸困难，口唇紫绀 2 ）护理目标 患者的呼吸频率及氧饱和在正常范围内，面色红润。 3 ）护理措施 a 人工通气 遵医嘱给予呼吸机辅助呼吸，保持人工通气管的湿化，封闭 管内插管的气囊压力一般维持在 20cmH2O, 气囊应保持在充气状态。 、 b 病情允许者取半坐卧位，有利于呼吸。c 密切观察呼吸机的工作状态，观察病人的生命体征，有无气促、发绀和缺氧等症状。3.清理呼吸道无效与无力咳嗽，痰液粘稠有关。1 )诊断依据双肺呼吸音粗，氧饱和度为 80% b 病情允许者取半坐卧位，有利于呼吸。 c 密切观察呼吸机的工作状态，观察病人的生命体征，有无气促、发绀和缺 氧等症状。 3.清理呼吸道无效 与无力咳嗽，痰液粘稠有关。 1 )诊断依据 双肺呼吸音粗，氧饱和度为 80% 2)护理目标 通过吸痰使氧饱和度 95% 以上，双肺呼吸音呈清音。 3)护理措施 a 观察病情：观察患者吸痰的性质和量。 观察患者吸痰的性质和量。 b 促进排痰：给予患者翻身拍背，有利于痰液的排除；痰液黏稠者可以遵 医嘱给予雾化吸入。 C 遵医嘱及时、充分补液，纠正水、电解质和酸碱紊乱。 4.营养失调 低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关 液。诊断依据护理目标护理措施患者消瘦，禁食水。住院期间让患者维持相对平横的体重。根据病情和身体需要遵医嘱输入卡文、脂肪乳、瑞素等营养5 ．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关患者长期卧床，局部皮肤长期受压。适。护理措施每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，让病人舒的按摩。住院期间，患者皮肤完整，无压疮，红疹等。每天定时给患者翻身、拍背，勤按摩受压部位，必要时可以用 75% 酒精 液。 诊断依据 护理目标 护理措施 患者消瘦，禁食水。 住院期间让患者维持相对平横的体重。 根据病情和身体需要遵医嘱输入卡文、脂肪乳、瑞素等营养 5 ．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 患者长期卧床，局部皮肤长期受压。 适。 护理措施 每天用温水擦浴，勤换衣服和床单，保持皮肤的清洁、干燥，让病人舒 的按摩。 住院期间，患者皮肤完整，无压疮，红疹等。 每天定时给患者翻身、拍背，勤按摩受压部位，必要时可以用 7