超声造影知情同意书.docxVIP

______________________________________________________________________________________________________________ 医院超声造影知情同意书 姓名： 性别： 男 女 年龄： 岁 住院号 /门诊号： 科室 /病区： 床号： 超声号： 造影部位 临床诊断： 造影剂 :SonoVue( 声诺维 ) 病史摘要： 超声造影又称增强超声成像， 是利用超声造影剂注入人体腔或血管内， 以增强对脏器或病 变的显示效果，以及获得血流灌注信息。目前广泛使用的超声造影剂为 SonoVue （声诺维 )。 本次检查，超声造影剂声诺维由： 静脉团注 静脉滴注 腔内灌注（ ）。 临床试验结果显示：超声造影剂声诺维非常安全，副作用发生率很低，没有肾毒性，也不发生甲状腺交互反应，其主要成份为六氟化硫（ SF6 ），能很快从肺循环排出。超声造影剂的耐受性非常好，可以进行多次重复使用，具有良好的安全性和有效性。但是在使用过程中，极少数人可能会出现不良反应，主要表现为： 1.头痛 2.注射部位反应（注射部位疼痛、青肿、灼热和感觉异样等） 3.急性胃肠道症状（恶心、呕吐、疼痛等） 4.支气管痉挛 5.喉头水肿 6.全身过敏性反应（全身性红斑、瘙痒或荨麻疹等） 7.低血压和心动过缓等。对有些原有冠状动脉疾病的患者，心动过缓和低血压会引发心肌缺血 和 /或心肌梗塞。 8.其他难以预料的不良后果 从临床试验中得到的数据显示， 本造影剂的不良反应是轻微、 短暂且可以自行恢复并无遗 留效应的。 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ 注意事项： 1.患者既往应无使用六氟化硫或磷脂类发生不良反应的病史。 2.患者近期应无急性冠状动脉综合征或临床不稳定性缺血性心脏病症状。 3.注射超声造影剂后需医学观察 30 分钟方可离院。 4.如果出现上述任何不良反应的症状，请保持镇静，及时与检查医师反映，我们将积极应对。 患者本人（或患者家属）：我已详细阅读以上告知内容，清楚和理解医护人员的解释，经 慎重考虑，同意做此项超声造影检查。 患者（或患者家属）签字： 与患者关系： 联系电话： 日期： ____ 年 ___ 月___ 日 谈话医生签字： 检查查医师签字： ________ 日期： _____年___ 月 ___ 日 精品资料 ______________________________________________________________________________________________________________ Welcome To Download !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！ 精品资料