病案工作制度及职责.docxVIP

病案管理制度 (1)病案复印制度 (2)住院病案保管制度 (3)住院病案书写、整理制度 (4)住院病案的院内交接制度 (5)住院病案质量控制制度 (6)病案管理员职责 病案管理制度 (一）病案复印制度 1、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历；患者住院期间，治疗尚未终结，未经有关人员审查签字，病历未完全形成，未经医务科、病案室同意，住院病历不允许借阅、复印或复制，凡私自复印或复制病历，一经发现，医院将给予重处，按每份病历扣发奖金500元，若由此份病历引发的医疗纠纷,还需承担一切责任。 2、院内病历查阅只能是本院临床、医技科室的医生或护士，并完善相关手续，其他人不得查阅病历，病历检查(包括教学科研、论文、总结等)在病案室进行，查阅时不得对病历作任何修改、撤换，阅后立即归还，不得泄露病人隐私，再入院参考的病历，可带回科室但必须在僙阅当日归还。 3、医院受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： (1)患者本人或其代理人； (2)死亡患者近亲属或其代理人； (3)保险机构。 4、医院由医务科负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料，并报分管领导审核同意。 (1)申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明； (2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理人关系的法定证明材料(包括委托书）； (3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者的亲属的法定证明材料； (4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其他代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； (5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料合同或者法律另有规定的除外。 5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医院在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 6、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历中的住院志（即人院记录）、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗）同意书、手术同意书、手书及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 7、医院受理复印或者复制病历资料申请后，只在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 8、医院受理复印或者复制病历资料申请后，由医务科通知病案室，将需要复印或者复制的病历资料送医院复印室，在病案室工作人员和申请人在场的情况下复印或者复制复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后签字，再由病案室工作人员编写页码并加盖医院专用的证明印记。 9、医院复印或者复制病历资料，按照规定要收取工本费。 (二)住院病案保管制度 1、临床科室对病人住院期间的病历，要严格保管，病历柜必需上锁，防止任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，若发生上述情况，要追究科主任、护士长和主管医生等的直接责任。 2、住院病历经整理、编码、编号、微机录入后，归人专用库房，并由专人负责保管，并作好详细的出、入库记录。 3、住院病历应按照有关的管理规程，按一定顺序有序排列，严禁随意堆放。 4、病案保管库房要符合国家档案管理的要求，每间库房面积不低于30平方米，应有良好的消防、遮光、通风、除尘、除湿、调温等设施。 5、负责病历保管的工作人员，要定期检查住院病历的归档是否完全，住院病历是否有霉烂、虫蛀、变质等现象，发现问题及时处理并向领导报告。 6、病案库房的门窗要结实，具有一定的防盗作用。 7、住院病历作为公开性的医疗档案文件，保存期限最低不少于30年。 (三)住院病案书写、整理制度 1、住院病历的书写要严格遵循国家卫生健康委下发的《病历书写基本规范(试行)》和四川省卫生健康委制定的《病历书写规范》，保证病历的客观、真实、准确、完整及科学性。 2、病人住院期间的病历资料由所在科室负责保管，要按照规定次序排列，出院时病历由护理人员按规定顺序排列、装订，在规定时间内送交出院处(住院收费室)，并作好登记。 住院期间病历排列次序： (1)体温单，按逆行日期排列； (2)医嘱记录单，按逆行日期排列； (3)特殊记录治疗单； (4)入院记录； (5)入院病历； (6)病程记录(包括术前讨论、转科记录、接收记录、生产记录、会诊记录、阶段小结等，按日期页码顺排)； (7)各种检验报告单，按逆行日期排列； (8)各种检查报告单； (9)手术、麻醉同意书