门诊急诊留观病历书写.pptVIP

门诊急诊留观病历书写 门诊病历 内容及要求 1、封面填写完整（提议医院名称大写） 2、门诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时完成 3、首诊与复诊书写要求不一样, 初诊患者病史及体格检验要求比较全方面, 方便复诊时参考 4、复诊时诊疗无改变者, 无须再写诊疗, 诊疗有改变着应再写诊疗 5、文字通顺, 字迹清楚, 不随意涂改 （一）初诊格式 XX科 年 月 日 主诉: 现病史: 既往史、个人史、家族史等（要求统计与此次发病相关病史或其她有意义病史） 体格检验（关键阳性体征及有意义阴性体征） 辅助检验结果: 初步诊疗: 处理及提议: 医师署名: （一）初诊格式 不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样; 辅助检验结果不要求写具体内容, 可只写结论或诊疗; “处理与提议”栏, 提议: 除写明“随诊”外, 尽可能写明什么时候、什么情况下随诊 避免“定时复查”, 要写明何时复查 （二）复诊格式 XX科 年 月 日 病史: （1）上次诊治后情况。 （2）上次提议检验结果 余要求基础同初诊 能够更改或补充诊疗 署名一定要清楚 急诊（留观）病历 急诊病历要求 必需是专用病历本 封面填写清楚、完整、清楚, 必需时分诊护士帮助完成 分诊与就诊时间及统计要具体到X年X月X日X时X分 三无患者一定要统计护送者具体情况 急诊病历内容 包含病历封面、三测单、病案单、处方单、护理统计单、辅助检验结果黏贴单（统一为16开本） 急诊病历统计分为初诊病历和复诊病历统计 内容基础同门诊病历 急诊病历内容 抢救统计、死亡统计严格按《病历书写规范》要求书写 急诊病历本去向: ①自行保管, 复诊时可反复使用; ②留院观察者, 能够此作留观统计; 如需住院者必需交病房医生参考; ③患者死亡, 病历一律留急诊科保留, 不得外借及私自带出。 留观病历书写要求 标准: 科学严谨, 立刻正确 1、急诊病历可作留观病历, 但需开出诊疗处方, 写明留观注意事项, 并想下一值班医师床头交班。 2、由一般门诊转到急诊科, 应根据首诊负责制要求, 由接诊科室完成门诊病历, 提出初步诊疗意见及留观注意事项。转至急诊科后必需更换急诊病历, 急诊科接诊医生必需重新书写急诊病历 3、留观病历应天天有病情统计, 如有病情变 化应随时及统计。 4、应实施三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂, 应立刻请相关科室会诊, 并做好统计 6、最终病志应写明去向: 住院或回家 留观病历书写要求 7、危重患者转住院, 应有医务人员护送, 并需当面床头交接班。 8、留观时间不超出72小时 9、出院带药不超出3天; 病假休息不超出7天 THE END!