难治性心力衰竭的综合治疗.pptVIP

托伐普坦治疗心衰优势 能有效降低充血性/容量超负荷状况 其效果要高于强效利尿剂 对伴有低钠血症的患者尤其合适，同时能纠正低钠状况 不刺激神经内分泌系统 不导致电解质紊乱 不影响长期生存率 第三十页，共60页。 病 例 沈xx，男性，18岁，因“活动后胸闷气喘九月余，加重半月”于2012-7-19收入我院心内科，初步诊断：扩张型心肌病（1）心功能IV级。入院后予以强心、利尿、扩血管等对症支持治疗，因患者入院后双下肢顽固性水肿，且血钠低（129.6mmol/L），2012-9-4开始予以间断使用苏麦卡，后小便量增多，双下肢水肿明显改善，血钠逐渐恢复正常(139.1mmol/L)。11月23日出院。 第三十一页，共60页。 苏麦卡使用前后与尿量、体重变化关系 第三十二页，共60页。 非药物治疗 第三十三页，共60页。 主动脉内球囊反搏（IABP）：有效改善心肌灌注同时降低心肌耗氧量和增加CO 1. IABP的适应证（Ⅰ类，B级）：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心源性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍的严重冠心病（如急性心肌梗死伴机械并发症）；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿 2. IABP的禁忌证：（1）存在严重的外周血管疾病；（2）主动脉瘤；（3）主动脉瓣关闭不全；（4）活动性出血或其他抗凝禁忌证；（5）严重血小板缺乏 3. IABP的撤除：急性心衰患者血流动力学状态稳定后可以撤除IABP，撤除的参考指征为：（1）CI＞2.5 L·min-1·m-2；（2）尿量＞1 ml·kg-1·h-1；（3）血管活性药物用量逐渐减少，而同时血压恢复较好；（4）呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；（5）降低反搏频率时血流动力学参数仍然稳定 主动脉内球囊反搏（IABP） 第三十四页，共60页。 超滤 药物治疗无效的顽固性心衰可考虑超滤治疗 若所有利尿剂均无效 可考虑超滤治疗 ----2008年AHA心衰指南 快速单超脱水比常规血透 超滤具有更好的耐受性 Circulation. 2009;119:1977-2016 第三十五页，共60页。 超滤 禁忌症 无绝对禁忌证，但下列情况应慎用： 严重低血压 致命性心律失常 存在血栓栓塞疾病高度风险的患者 并发症 滤器破膜漏血 滤器和管路凝血 出血 低血压 心律失常、猝死 第三十六页，共60页。 心脏再同步化治疗 Class Ⅰ 窦律、LVEF ≤35%、QRS ≥120ms、最佳药物治疗后NYHA Ⅲ- Ⅳ Class Ⅱ a 房颤、LVEF ≤35%、QRS ≥120ms、最佳药物治疗后NYHA Ⅲ- Ⅳ LVEF ≤35%、心室起搏依赖、最佳药物治疗后NYHF Ⅲ- Ⅳ Class Ⅱ b LVEF ≤35%、NYHA Ⅰ - Ⅱ 第三十七页，共60页。 在美国，63%的死亡和SCD有关1 西方世界中最主要的死因之一 1 MMWR. Vol 51(6) Feb. 15, 2002. 2 Myerberg RJ, Catellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In: Braunwald E, ed. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th Ed. New York: WB Saunders. 1997: 742-779. 3 Circulation. 2001;104:2158-2163. 4 Vreede-Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500-1505. 心脏性猝死 地区 发病 存活率 全球 3,000,0002 1%2 中国 544，000 美国 450,0003 ~5%2 西欧 400,0004 5%4 第三十八页，共60页。 CRT-P/CRT-D 第三十九页，共60页。 新的思考 植入适应证？LVEF？ 左室电极植入部位？ 我科主持两项全国/国际多中心研究，有望为心衰指南更新提供相关数据 第四十页，共60页。 二、右 心 衰 竭 第四十一页，共60页。 右心衰竭的机制及病因 压力负荷过重 左心衰竭（最常见） 肺动脉栓塞（常见） 其它原因所致肺高压 右室流出道梗阻 外周肺动脉狭窄 双腔右心室 系统性右室 容量负荷过重 三尖瓣返流 肺动脉瓣返流 房间隔缺损 肺动脉畸形返流 主动脉窦突入右房 冠状动脉瘘 类癌综合征 风湿性心瓣膜炎 缺血及梗死 右室心梗 因冠心病右室功能障碍或右室负荷过重所致缺血 心肌本身病变 心肌病及心力衰竭 致心律失常型右室发育不良(ARVC) 脓血症 流入受限 三尖瓣狭窄 上腔静脉狭窄 复