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电子护理文件书写规范 电子护理文件书写规范 电子护理文件书写规范 精选文档 医嘱办理计算机系统用户（护士）管理规定 医嘱办理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士办理医嘱。 护士需经过培训合格后方可进入计算机系统办理医嘱。 每个操作员均有自己的用户名和密码，登岸系统后计算时机记录下每一个人的用户信息。 护士长决定病房护士对医嘱办理计算机系统的使用权限。 医嘱计算机系统管理员只接受护士长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分派护士用户名和通 用口令。 操作人员第一次上机操作时一定改正口令，防备口令失密。因口令失密而致使别人冒用用户名及口令操作所致使的全部不良结果，均由失密者肩负。 操作人员操作完成后要实时退出医嘱办理系统，防止别人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错，按计算机内保留的用户名追查责任。 . 精选文档 护理文件书写规范 一、 电子体温单记录规范 （一） 电子体温单自动生成患者姓名、性别、年纪、住院日期、科室、病案号等眉栏内容 和日期、住院日数、术后日数等表格内容，查对信息正确性。 （二） 在办理住院后体温单自动显示住院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间， 办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间， 手术需在相应时间栏内手动录入， 不显示详细时间。以上信息显示在42—40℃之间。 （三） 如在 14 天以内再次手术， 电脑记录方式为第一次手术日数作为分母， 第二次手术日 数作为分子。 （四） 体温、脉搏、呼吸记录方法 在相应时间内正确录入体温、脉搏和呼吸数值。 体温每小格为 0.2℃. 蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。 脉搏每小格为 4 次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。 相邻两次体温以蓝色直线自动连结，相邻两次脉搏以红直线自动连结。 假如数值在粗线上不予连结。 录入物理降温 30 分钟后丈量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的数值相连结。下次测得的温度与降温前的温度连结。 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。 短绌脉者要同时丈量心率、 脉率，并正确录入， 在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动填满。 呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。 9. 患者住院时期每天都应有体温、 脉搏、 呼吸记录。 告假或出门检查返回后应实时丈量并 补记。 （五） 在相应栏内正确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高 等数值，项目名称要求齐备，并与数值一一对应。 （六） 大便次数显示在前一日内（记录前一日 2pm 至当天 2pm 间的次数）。 1. 特别表示方法： 1/E 表示灌肠后大便一次； 0/E 表示灌肠后无大便； 1 1 表示排便前自 E 行解便一次，灌肠后又排便一次。 2. “※”记号表示：表示大便失禁或假肛。 “※ /E ”表示灌肠后排便多次。 连续 3 天未排便应赐予实时办理，特别状况除外。 （七） 入量为 24 小时总量，尿量为 24 小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。 （八） 体重及血压：住院时丈量并录入。每周起码有异样血压及体重记录，特别状况遵医嘱丈量后录入。住院时或住院时期因病情不可以丈量体重时，体温单上录入“卧床”二字。 （九） 原则上电子体温单每页记录完好后打印。如因手术、会诊或医生查房要实时打印。 二、 护理记录书写基本要求 （一） 护理记录书写整体要求 1． 眉栏项目填写完好、正确。 . 精选文档 2． 书写内容应该客观、真切、正确、完好，语句畅达，与医疗记录有关内容保持一致，不 得有假造。 （二） 记录书写完成后实时检查、纠正错误，或由上司护士更正后审签。 （三） 护理记录要突出专科特色，记录时间应详细到分钟。 （四） 使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用 外文。 （五） 护理记录由履行护理举措的护士签订全名，没有获得护士执业资格的护士书写记录 后，要由带教护士批阅、签订二人全名（带教护士 / 被带教者）。 三、 危重患者护理记录书写规范 （一） 危重患者是指医生开具医嘱的病危患者、部分病重患者、急救患者、各样复杂 或新展开的大手术患者。 （二） 眉栏填写：科室、患者姓名、住院病历号、床号、入科时间。 （三） 进出量记录：依据医嘱履行，将进出量种类及数值记录在相应内容栏内。 入量：包含每餐进食种类和含水量、饮水量、输液及输血量等（注明药名、单位、浓度、剂量、用法等） 2. 出量：包含尿量、 大便量、 呕吐量及各样引流液量等。 在病情栏内， 记录出量颜色、 性质等。 3. 当班护士应做好白天（ 12 小时）和 24 小时总结，在白天（ 12 小时）和 24 小时总 结数字下划双红线。 （四） 生命体征记录：详尽正确