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急性肺栓塞团队救治现状.挑战与机遇（完整版） 肺栓塞是由内源性或外源性栓子阻塞肺动脉或其分支引起肺循环和 右心功能障碍的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism , PTE ）是肺栓塞的最常见类型，由来 自静脉系统（又以下肢的深静脉血栓形成最为常见）或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床 表现，占急性5市栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即为PTE。深静 脉血栓（deep venous thrombosis , DVT ）是引起PTE的主要血栓来源, DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支， PTE常为DVT的合并症。PTE和DVT合称静脉血栓栓塞症（VTE ），两 者具有相同的易患因素，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现。 急性肺栓塞导致肺动脉或其分支管腔阻塞，血流减少或中断，引起不 同程度的血液动力学和气体交换障碍。急性肺栓塞的临床表现差异很大， 从血流动力学不稳定到轻度呼吸困难甚至无明显症状，从影像学上偶然发 现或在对意外死亡患者的尸检中发现。急性肺栓塞最常见的症状是呼吸困 难（80%）.胸痛（52% ），有9% ~ 35%的患者以晕厥发病。新近研究 显示,在因晕厥而第一次住院的患者中，有14.4%-17.3%的患者最终诊 断为肺栓塞。因此，通过提高对中高危肺栓塞的诊断和急诊救治水平，有 望改善患者的预后。 最新流行病学数据显示我国肺栓塞防控现状严峻 VTE和急性肺栓塞发病率呈现显著的上升趋势。流行病学资料表明， VTE年发病率为100 ~ 200/10万人，全世界大约1000万例VTE ;美国 VTE的发病率约为1.17/1000人年，每年约有35万例VTE发生;在欧盟 6个主要国家，症状性VTE发生例数每年＞ 100万。2019年发表于Chest 的我国肺栓塞与肺血管病防治协作组的最新数据显示，基于90家综合性 三级甲等医院住院患者资料及2010年我国人口普查数据获得的VTE人群 患病率从2007年的3.2/10万人上升到2016年17.5/10万人，肺栓塞人 群患病率从2007年的1.2/10万人上升至2016年的7.1/10万人；住院 患者中VTE的比例从2.9%。升至15.8%。，急性肺栓塞的比例从1.1 %。升 至6.3%。。急性肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一。新近国际注 册登记研究显示，其7天全因死亡率为1.9% ~ 2.9% , 30天全因病死率为 4.9% ~ 6.6%。我国肺栓塞与肺血管病防治协作组的最新数据表明，VTE 住院期间病死率从2007年的4.7%下降为2016年的2.1 % ,急性肺栓塞 住院期间病死率从2007年的8.5%下降为2016年的3.9%。 二、PERT团队建设和运行显著提升肺栓塞诊疗质量 在世界范围内，肺栓塞长期被临床医生误认为少见病或罕见病，以至 于多数患者未能得到及时诊断和有效救治。此夕卜，对于每一例中高危肺栓 塞患者，由于不同专科医师临床决策不同，多数患者并未得到最佳治疗。 由于肺栓塞的早期救治可涉及的学科专业较多，亟需多学科团队在第一时 间做出正确评估和治疗决策。 PERT是肺栓塞救治队( PERT是肺栓塞救治 的简称。2012年，麻省总医院建立了全球第一支多学科参加的肺栓塞救 治团队，为病情复杂的急性肺栓塞患者提供快速而且个体化的特殊诊疗， 该团队包括呼吸危重症医学、急诊医学、心血管内科、放射介入科、血液 内科、血管外科、心胸外科等专家组成。PERT小组成员负责及时地评估 每个病例、检查患者，根据现有检查结果，决定进行下一步检查或治疗方 案，然后就最佳治疗方案达成一致。但是，PERT团队的价值并不止于急 诊肺栓塞的快速救治，尚包含患者的住院治疗、出院后随访的全面管理以 及患者数据收集、分析及团队分享等科研与教育内容。 通过PERT团队建设，美国诸多临床医学中心的急性肺栓塞救治质量 得到了极大的提升和改善。近期Rosovsky等分析了 PERT成立前(2006 年?2012年)、后(2012年~ 2016年)麻省总医院急性肺栓塞的救治 情况。研究发现,PERT成立前后患者人口学特征相似，但成立后低危肺 栓塞患者比例显著低于成立前(37% vs. 19% ),中危患者显著高于成立 前(32% vs. 49% ) ; PERT成立后更多的患者接受了导管介入治疗(14% VS.1%)或任何高阶治疗(介入或外科治疗)(19% VS. 9%),且并未增加出 血并发症和死亡。事实上，来自包括克利夫兰诊所、贝以迪医院等医院的 数据均证实PERT团队的运行显著改善了中高危肺栓塞患者的救治质量和 效果。 2015年，美国学者Kenneth Rose