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综合科疑难病例讨论慢阻肺合并ⅱ型呼吸衰竭的护理 呼吸系统解剖 综合科疑难病例讨论慢阻肺合并ⅱ型呼吸衰竭的护理 [2] 概念 慢性阻塞性肺疾病（简称COPD）：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺脏，也可引起肺外的不良效应。[1] [1]内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节 75页） COPD病理 气道 炎症 气道 阻塞 气道 结构 改变 增加炎症细胞数量/活性: - 中性粒细胞, - 巨噬细胞, - CD8+ 淋巴细胞 提高 IL-8, TNF?, LTB4 上皮增生 腺体过度增大 杯状细胞变形 气道纤维化 综合科疑难病例讨论慢阻肺合并ⅱ型呼吸衰竭的护理 肺实质破坏 肺泡牵拉肺泡牵拉作用消失 弹性回缩力下降作用消失 弹性回缩力下降 炎症刺激，蛋白酶-抗蛋白酶失衡，蛋白酶导致肺组织结构功能破坏，肺泡牵拉作用消失，弹性回缩力下降 综合科疑难病例讨论慢阻肺合并ⅱ型呼吸衰竭的护理 概念 呼吸衰竭（简称呼衰）：是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。明确诊断需依据动脉血气分析。 呼衰分为I型、II型呼衰。 I型呼衰 PaO2＜60mmHg，PaCO2 降低或正常。（仅有缺氧，无二氧化碳潴留） II型呼衰 PaO2＜60 mmHg，PaCO2＞50 mmHg。（既有缺氧，又有二氧化碳潴留）[2] [2]内科护理学 人民卫生出版社 第五版 第五章 第七节 75页 呼衰病理生理改变及发生机理 主要病理生理改变：缺O2和CO2潴留 发生机制： 1.肺通气不足 2.通气/血流（V/Q)比例失调 3.肺内动-静脉解剖分流增加 4.弥散障碍 5.氧耗量增加 疑点一： 为什么慢阻肺合并呼衰的患者要进行无创辅助通气？ 无创呼吸机的优点 优点 方便 安全 避免大创 伤性治疗 降低并发 症发生率 COPD所致呼吸衰竭常规治疗很难有效改善缺氧和二氧化碳潴留状态，有创机械通气创伤大，并发症多，应首选无创呼吸机通气治疗[3] [3]尚愚.肖金玲.吕福祯等.无创通气治疗慢阻肺阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察[J]，哈尔滨，医科大学学报.2012.46（2）：158-159 无创呼吸机的工作原理 1、涡轮泵供给气体压力 2、呼吸机阀门与泵调节压力大小 3、气体通过单向阀进入面罩 1、改善呼吸肌做功环境 2、肺泡复张 3、降低气道阻力 4、改善CO2潴溜、缺氧 无创呼吸机对呼吸功能的影响 无创呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能的治疗手段[4] [4]吴红霞, 范秋霞.BiPAP呼吸机治疗 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的观察及护理[ J] .护理研究, 2012, 22(4A):983. 呼吸机治疗的效果 1 2 3 皮肤的改变：甲床、面色红润 血氧饱和度： 90-95% 血气分析: Pao2:88mmHg Paco2：40mmHg 治疗前 治疗后 疑点二： 为什么该患者要进行营养支持？ * 一 … … 二 三 长期使用呼吸机，急性期给予静脉营养，不能经口进食 最终导致食物摄入不足。 患者使用抗生素引起菌群失调，使胃肠功能受损 不能进行营养吸收 慢阻肺患者静息能量的消耗比正常人增加15%-20%，使患者处于高代谢状态，加速能量消耗和分解 患者为什么要进行营养支持 难点一： 对该患者如何进行营养支持干预？ * 营养支持干预 营养支持方法： ⑴静脉营养支持：静脉输注包含葡萄糖、 白蛋白、长链脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等的营养液。 ⑵肠内营养支持：口服营养餐。 营养状况指标主要参考 治疗前 1.体重 80 kg 2.上臂肌围 30cm 3.三头肌皮褶厚度（TSF） 0.56cm 4.血清总蛋白 64g/L 5.血清白蛋白 28.3g/L 6.血清前白蛋白 156mg/L 7.血红蛋白（Hb） 147g/L 该病人治疗前 营养评分表 评分≥ 4分，请营养科会诊，制定营养治疗方案，根据统计每日所需热量为1800kcal，每日需碳水化合物247.5g、蛋白质67.5g-92.8g之间.以易消化流质、半流质为主。如菜叶、蛋花、烂面条、瓜果、鱼豆制品等。 定制食谱 体重(kg) 上臂肌围(cm) 三头肌皮褶厚度(cm) 血清总蛋白(62-85g/L) 血清白蛋白(35-53g/L) 血清前白蛋白(100-400mg /L) 血红蛋白(男：130-175g/L) 治疗前 80 30