护理查房胆囊结石.ppt

护理查房胆囊结石; 关键内容;病史介绍; 病史介绍 ; 查体:步入病房, 神清精神差, 营养良好, 急性面容, 表情痛苦, 自主体位, 步态正常。皮肤巩膜无黄染, 无肝掌、蜘蛛痣, 全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形, 双侧瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 双侧扁桃体无肿大, 咽部无充血。颈部无抵御, 颈静脉无怒张, 肝颈静脉回流征阴性, 气管居中, 双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形, 胸骨无压痛, 双肺呼吸运动对称, 肋间隙正常, 双肺语颤对称, 无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常, 心界无扩大, 心率66次/分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见胃肠型及蠕动波, 无液波震颤, 无振水声, 移动性浊音(-), 肝、胆、脾、双肾未触及, Murphy征(-), 肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形, 活动正常, 无关节红肿, 关节强直。肌张力正常, 肌力5级, 生理反射存在, 病理反射未引出。专科查体: 腹肌略担心, 剑突下及右上腹压痛(+), 无反跳痛, Murphy征(-), 未见胃肠型及蠕动波, 未扪及腹部包块, 肠鸣音正常。;生命体征: 体温37.5? ℃, 脉搏66次/分, 呼吸19次/分, 血压130/80mmHg, 体重53kg , 影像学检验 B超示: 胆囊结石(多发), 胆囊炎, 肝内胆管扩张, 胆总管上段重度扩张, 胆总管下段稍高回声团, 结石可能? CT示: 胆囊炎, 胆囊多发结石, 胆总管结石可能, 胆管扩张, 左肾囊肿可能。患者入院经抗炎、保肝等诊疗后, 疗效显著, 现继续抗炎、保肝等诊疗, 完善相关检验后择期安排手术。 心电图 窦性心律, T波异常; 心脏彩超示: 主动脉硬化改变伴瓣钙化, 二尖瓣后叶瓣根钙化, 二、三尖瓣少许返流, 肺动脉高压(中度), 左室舒张功效减低, 收缩功效正常。 试验室检验 血生化: 全血细胞分析: 白细胞11.36x10^9/L, 中性粒细胞百分比92.1%; 生化: 谷丙转氨酶535U/L, 谷草转氨酶512U/L, 碱性磷酸酶227U/L, r谷氨酰转肽酶372U/L, 总胆红素54.5umol/L, 直接胆红素22.4umol/L, 间接胆红素32.1umol/L, 钾2.98mmol/l; ;入院当日 抗炎、补液、抑酸、保肝诊疗 晚间出现体温增高至39.1℃, 给与物理下降后体温38.1, 2013-7-20 08: 00测体温37.0℃。 7月21日复查: 全血细胞分析示白细胞分析示白细胞及中性粒细胞百分比均正常; 生化示谷丙转氨酶168U/L, 谷草转氨酶46U/L 碱性磷酸酶179? U/L, r谷氨酰转肽酶296? U/L, 7月24日16:49一般内科张军汉副主任医师会诊 （患者入院时行心电图检验示窦性心律, T波异常, 今日复查心电图仍示窦性心律, T波异常。 7月25日术前准备,手书名称: 胆总管探查T管引流术+胆囊切除术 ;7.26 患者2013-7-26全麻下行胆囊切除术+胆总管探查术。于13: 20安返病房麻醉清醒, 测体温 （ ）脉搏（ )呼吸（ ）血压（ ）, 腹部留有腹腔引流管一根, T管一根, T管引出黄褐色液体30ML, 腹腔引流管均通畅且引出淡血性液体少许, 引流通畅。遵医嘱给予吸氧、监护、抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症诊疗17:30患者诉腹部胀痛不适, 切口疼痛可耐受, 敷料清洁干燥无渗血渗液, 小便以解, 未通气排便.;术后试验室检验;解剖生理;解剖生理;病因;胆石类型 ;临床表现;临床表现;辅助检验;诊疗;诊疗;诊疗;术前护理; 疼痛 与胆囊结石忽然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症相关; 有体液不足危险 与恶心呕吐相关; ;术后护理 ;潜在并发症: 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功效障碍或衰竭;舒适改变 与切口疼痛以及多种引流管放置相关;自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等相关;有皮肤完整性受损危险 与术后长久卧床及留置多根管道等相关;知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识;焦虑 与所患疾病、担心预后及住院费用高相关;健 康 教 育;谢谢聆听！