用药错误监测管理制度.docVIP

编 号 NFYZD-YJK-24-2021 版 本 3 制度名称 用药错误监测管理制度 总页码 4 适用范围 全院 修订日期 2021-06-30 制定部门 药剂科 生效日期 2021-07-22 1、目的： 为加强药品临床应用安全管理，降低临床用药错误，努力避免药物不良事件的发生，保障医疗质量和医疗安全。 2、参考文件： 《中华人民共和国药品管理法》(主席令第31号) 《药品不良反应报告和监测管理办法》(卫生部令第81号) 3、内容： 3.1用药错误（Medication errors）是指药品在临床使用及管理过程中出现的任何可防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害。 用药错误主要可分为以下几种： 3.1.1处方错误：医师在处方书写、选药、剂量、剂型、途径、滴速等方面发生错误。 3.1.2 抄写错误：护士在执行医嘱时发生的各种错误。 3.1.3调剂错误：药师调配和发放错误的药物、剂量、剂型，调配贮存不当或变质、过期失效的药品。 3.1.4给药错误 3.1.4.1 投药错误：将药物误投于其他患者。　　 3.1.4.2 未经处方的用药错误：是指未经医师处方而给患者用药，包括继续使用已停用的药物。 3.1.4.3 剂量错误：剂量大于或小于规定剂量或重复用药。 3.1.4.4途径错误：用药途径不是处方规定的途径（将静脉注射改为肌内注射，灌肠改为口服等），或是途径正确而部位错误（如滴眼液应滴左眼误滴右眼）。 3.1.4.5遗漏给药：指未完全按照医嘱给药，给药时发生了遗漏。 3.1.4.6时间错误：不按规定时间、间隔时间给药。以下的给药时间偏差被认为是在正常范围内： 3.1.4.6.1 给药间隔在4小时内（含4小时），药品应在规定时间前/后半小时内给予； 3.1.4.6.2 给药间隔在4到12小时内（如每6小时，每8小时、每12小时等）时，药品应在规定时间前/后1小时内给予； 3.1.4.6.3给药间隔大于12小时（如每18小时，每天一次）给药时，药品应在规定时间前/后2小时内给予； 3.1.4.6.4每周一次给药或更长给药间隔时，药品应在规定时间前/后1天内给予； 3.1.4.6.5每月一次给药或更长给药间隔时，药品应在规定时间前/后1周内给予。 3.1.4.7 配制错误：药物在溶解或稀释时发生错误，或发生配伍变化。 3.1.4.8 操作错误：操作技术不当，如输液泵操作失误、注射部位未消毒等。 3.1.4.9应用变质药品的失误：使用保存不当的药物或变质、过期失效的药物。 3.2 按患者受损害程度分，将用药错误分为以下几种级别 3.2. 1 无伤害：差错未导致患者健康受损。 3.2. 2 轻度：未发现患者健康受损害，但需进行监测。 3.2.3 中度：造成患者短暂损害，需要治疗或干预 3.2. 4重度：事件造成患者伤害，除需额外的探视、评估观察外，还需手术、住院或延长住院处理。 3.2. 5 极重度：造成患者永久损害。 3.2. 6 死亡：造成患者死亡。 3.3给药临界差错（Near miss）：指发生在院内药品管理、储存、调配、运输等流程中的潜在不良后果，被员工及其他人员中途拦截而药未用于患者的错误。临界差错属于未遂事件。 3.4针对各种可能发生的用药错误，不断完善相关管理制度和操作流程，防患于未然，做到早发现、早报告、早处置； 3.5医院鼓励药品管理和使用流程相关的工作人员和患者及其家属报告用药错误和临界差错。 3.6 所有的给药错误均应上报不良事件平台。 3.7 医务科定期组织相关职能部门做好对门诊处方、住院部病历医嘱的监控和调查、分析，规范医师处方行为。 3.8 临床医护人员应加强管理制度、岗位技能和专业知识的培训，熟练掌握药物的作用特点，在处方、医嘱、医嘱执行中严格按照相关规定操作，避免发生重复给药、护士执行医嘱错误、医嘱停药失误等。 3.9临床药师利用多种渠道，通过门诊处方调剂咨询、针对住院病人的药学查房、患者健康教育讲座等方式，充分开展患者用药教育工作，对患者正确交代药物的适应证、服用方法、注意事项等内容，提高患者用药的依从性和正确性。 3.10用药错误发生后，立即上报医院相关管理部门，不得缓报、谎报、瞒报和漏报。 3.11对特别重大用药错误的起因、性质、影响、责任和经验教训等问题进行调查评估，必要时报请专家委员会评估。 3.12医院相关管理部门对缓报、瞒报、漏报用药错误的情况，或者管理工作有失职行为的，根据医院有关规定给予相应处理。 3.13发生用药错误的科室及个人，部门负责人应讨论用药错误或临界差错发生的原因和结果，并采取正确的改进措施。 3.14医院定期将用药错误和临界差错事件汇总，对全体医务人员进行培训和教育。 3.15附件：用药错误报告流程 附件：