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心力衰竭病人的护理 案例1：心力衰竭病人的护理 【病情概要】 李女士，39岁。反复活动后心悸、气促3年，加重伴不能平卧、水肿、尿少1周入院，现安静状态下亦有心悸、呼吸困难。 既往风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全6年。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认药物、食物过敏史。无手术外伤史和输血史。预防接种史不祥。 入院查体：T 37℃，P 110次/min，R 24次/min，BP 110/70mmHg。口唇紫绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，两肺底可闻及湿啰音。叩心界向两侧扩大，心音低钝，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音和收缩期4/6级吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm可触及，质软，无触痛。双下肢轻度水肿。 场景一：入院评估 请分析李女士目前的医疗诊断以及存在的护理问题。 场景二：病情观察 李女士在护士的帮助下办理了入院手续，入院后护士将对她进行病情观察，请叙述观察的内容。 场景三：照顾与处理 请针对李女士体液过多，制定护理目标，并采取适当的处理。 【案例分析】 场景一：入院评估 李女士目前诊断为风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄合并关闭不全，全心衰竭，心功能IV级。目前潜在的问题主要有： 1.气体交换受损 与肺瘀血有关。 2.活动无耐力 与心排出量下降有关。 3.体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关。 4.焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关。 5.潜在并发症 心律失常、感染性心内膜炎等。 场景二：病情观察 李女士在护士的帮助下办理了入院手续，入院后护士将对她进行病情观察，观察的内容有： 1.密切观察病人呼吸困难有无减轻，给氧后发绀有无改善。 2.水肿变化情况，控制输液量及速度，滴速以15~30滴/分为宜，防止输液过多过快。 3.详细记录24小时出入液量，准确测量体重并记录。 场景三：照顾与处理 请针对李女士体液过多，制定护理目标，并采取适当的处理。 1.休息与体位 心衰病人充分的体力和精神休息，利于心功能的恢复。水肿者选择适当体位以利于静脉回流，增加回心血量。 2.饮食 心衰水肿病人要限制钠盐摄入，限制含钠高的食物，告诉病人及家属低盐饮食的重要性并督促执行。 3.保护皮肤 保持床褥清洁、平整、干燥，嘱病人衣着柔软、宽松。协助病人定时变换体位，膝、踝及足跟处可垫软枕以减轻局部压力。使用便盆时动作轻柔，勿强行推拉，以防擦伤皮肤。使用热水袋时水温不宜太高，防止烫伤。因呼吸困难被迫采取半卧位或端坐位的病人，骶尾部受压最易发生压疮，可用减压敷料保护皮肤。 4.遵医嘱正确使用利尿剂，注意观察不良反应。 5.控制液体入量 心衰病人补液量以“量出为入”为原则，控制输液速度和总量，避免输注氯化钠溶液。 6.病情观察 每日在同一时间、着同类服装、用同一体重计测量体重，时间选择在病人晨起排尿后、早餐前最适宜。有腹水者每天测量腹围。观察水肿的部位、范围及压陷程度，询问病人有无厌食、恶心、腹部不适，注意颈静脉充盈程度和肝脏大小，以判断病情进展和药物疗效。准确记录24小时出入量，若尿量＜30ml/小时，应报告医生。