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2020/11/3 按照相关规定，必须取得患者书面同意方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书；患者不具备完全民事行为能力是，应当有法定代理人（监护人）签字；患者因病或其他原因无法签字时，应当由其授权人员签字 紧急抢救时，法定代理人或被授权人无法及时签字时，由医疗机构负责人或被授权的负责人签字 2020/11/3 保护性医疗 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情及治疗的，应当将情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录；患者无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者的法定代理人或关系人签署同意书 2020/11/3 注意保护性医疗措施，对患者不宜说 明的情况，因将病情向其近亲属交代。 2020/11/3 根据有关规定，患者或家属签署各种 同意书及授权委托书等。 2020/11/3 病历书写格式与内容 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 2020/11/3 诊断步骤与临床思维方法 2020/11/3 概念 诊断：医生将所获得的各种临床资料经 过分析、评价、整理后，对病人所患疾病 提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 2020/11/3 诊断疾病的过程是一个逻辑思维、推 理过程。只有正确的诊断，才可能有正确、 恰当的治疗。 2020/11/3 疾病诊断的步骤： 1.搜集临床资料； 2.分析、评价、整理资料； 3.提出初步诊断； 4.确立及修正诊断。 病历书写诊断思维 病历书写诊断思维病历书写诊断思维 2020/11/3 病历书写 第五章第六节 临床诊断思维 第十章 2020/11/3 诊断学（diagnostics）： 运用医学基础理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科，是连接基础医学与临床医学的桥梁。 2020/11/3 绪论 基础医学：解剖学、生理学、生物化学、微生物学、组织胚胎学、病理生理学、病理学等 临床医 学导论 临床医学：内科学、外科学、妇产科学、儿科学、眼科学、耳鼻喉科学、口腔科学等。 诊 断 学 2020/11/3 绪论 临床医学导论内容 病史采集（问诊） 症状和体征 体格检查 实验室检查： 辅助检查：心电图、超声学、放射学（X线、CT、MRI）、核医学、纤维内窥镜检查等。 2020/11/3 绪论 临床诊断是应用诊断学的内容、方法，以获取患者的临床资料；再经过临床医生对这些临床资料的综合、整理、分析和鉴别（疾病鉴别），最后提出比较符合患者客观征象的疾病诊断。 2020/11/3 基本概念 病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和。 医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检 查、诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活 动收集的资料，进行逻辑思维整理形成的全部医 疗工作的真实记录。反映了病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行正确 诊断、抉择治疗和制订预防措施的科学根据。 2020/11/3 基本概念 病历书写：书写病历的过程及内容。 2020/11/3 病历书写 2020/11/3 为什么要书写病历？ 2020/11/3 病历反映了病人发病、病情演变、转 归和诊疗情况的全过程，是临床医师进行 正确诊断、抉择治疗和制订预防措施的科 学根据。 2020/11/3 病历既是医院管理、医疗质量和业务 水平的反映，也是临床教学、科研、和信 息管理的基础资料；同时也反映了医务人 员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩 效评价、医疗保险陪偿的主要依据； 2020/11/3 病历是具有法力效力的医疗文件，是 涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。因此， 我国卫生部对病历书写具有严格规范和要 求，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺 病历资料；患者也有权利复印病历资料。 2020/11/3 病历书写的基本规则和要求 2020/11/3 病历种类 住院病历：住院病人的住院记录 住院完整病历 入院记录（誌） 门