护理文书书写规范及要求.pptVIP

首次护理记录内容（模式） 入院时间、方式、原因 初步诊断 主诉症状 生命体征 护理级别 过敏史 身体健康评估 护理相关阳性体征及表现 护理措施 * 学习文档 住院护理记录（模式） 病情变化 主诉症状 手术患者术前、术后情况 与护理相关的特殊阳性化验及特殊用药 护理措施及效果 * 学习文档 病情记录要点：运用P—I—O思路描述 护理记录单 * 学习文档 其他 转科护理记录 生命体征、目前治疗、病人现阶段存在的护理问题、采取的护理措施、皮肤情况、管路情况 出院护理记录 出院时间、护理指导、健康宣教 * 学习文档 围手术手术护理记录单 1.择期手术前一天需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，明日拟麻醉及手术名称，术前宣教及处置。 2.术前需评估记录患者体温、脉搏、呼吸、血压，特殊处置。 3.交接时记录（与手术室人员共同核对无误后入手室）。 4.患者术后首次应记录内容：麻醉方式、手术名称、神志、敷料、引流情况，治疗、处置、疼痛评分（清醒患者）、宣教、级别护理、饮食情况。 5.手术后二级护理患者依据术后护理常规，监测生命体征4—6小时,平稳后不再记录。 * 学习文档 手术护理记录单 1.楣栏项目：科别、床号、姓名、性别 、年龄、住院号、体重、手术间号、 手术类别、手术日期、术前诊断、手术名称、麻醉方式 、主刀医师、手术开始时间 、手术结束时间 、患者出手术间时间、去向（麻醉恢复室、病房、重症医学科等）、手术器械物品灭菌是否达标。 2.手术器械物品清点核对登记：手术器械、敷料等各类物品的名称及数量；各类物品手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后数目登记。 3.底栏：器械护士、巡回护士签全名。 * 学习文档 手术护理记录单 4.术前访视：药物过敏史、隔离种类及措施、皮肤状况、术前健康教育、访视者签名。 5.术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术 体位及易受压部位防止压疮措施、止血仪器使用情况、植入物及植入器械使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士签名。 * 学习文档 儿科患儿护理记录单注意事项 儿科患儿体重以kg为单位，新生儿以g为单位 年龄：新生儿精确到小时，婴儿精确到天，一岁以上小儿精确到月； 7岁以上入院时测量生命体征，包括血压，其余时间遵医嘱执行； 7岁以下患儿一般情况只需监测体温。 * 学习文档 护理记录书写常见问题 影响记录真实性的问题 编造数据、涂改内容或提前记录 影响记录准确性的问题; 出入量记录及计算有误 书写笔误 医生护士记录不统一 书写水平的问题 关键点反应不详细、不及时或无记录 不使用医学用语、自造用语 文字描述不准确 * 学习文档 护理记录书写常见问题 记录流水帐 记录内容与医嘱不一致 记录内容超出错字、别字、漏字 字迹潦草、无法辨认和涂改 不规范编写：继观等 替别人签名 资料不完整 记录不及时 ，未在规定时间内完成（抢救病人） * 学习文档 原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！ 注意 * 学习文档 护理评估单 * 学习文档 * 学习文档 * 学习文档 概念 意识障碍： 1.嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。 2.意识模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。 3.昏睡 患者处于较深睡眠，不能对答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。 4.谵妄 神志恍惚，注意力不能集中。 5.昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。 （1）浅昏迷? 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。 （2）深昏迷? 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。 * 学习文档 体 位 主动体位 病人病情允许，主动采取的卧位。 被动体位 病人自身没有能力变换体位，躺在被安置的卧位。 被迫体位 病人因为疾病的需要被迫保持一种姿势。 * 学习文档 * 学习文档 * 学习文档 日期 ①住院第一日填写格式为 --年--月--日 （例如：2007-05-01) ②其余6天，只填写日期填写 --日 ③遇到新的月份和新加页填写 --月--日（03-26） ④遇到新的年度，写 --年--月--日 * 学习文档 手术天数 手术或分娩病人当日在40-42℃相应时间栏内填写手术或分娩（不写时间），手术次日开始记数，连续填写14日。如在14日内患者行第二次