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知情同意书实用 知情同意书实用 PAGE / NUMPAGES 知情同意书实用 知情赞同书 曲阜市中医院陵城院区 患者受权拜托书 拜托人（患者） 性别 年纪 岁 住院号 受托人（拜托代理人） 性别 年纪 岁 住院号 与患者关系 自己（拜托人）于 年 月 日因病住院，在本次住院期间，有关自己病情的告 知以及在诊断治疗过程中需要签订的全部知情赞同书，自己郑重拜托由  作 为我的拜托代理人，代为履行自己住院期间的知情赞同权益，并执行相应的署名手续，全权 代表自己署名，拜托代理人的署名视同自己的署名。拜托代理人签订赞同书后产生的结果， 由自己肩负。 在本次住院期间， 自己有权撤除或更改受权拜托， 但一定以书面形式见告主管医护人员。 患者署名 拜托代理人署名  （手印） （手印）  年 年  月 月  日 日 曲阜市中医院陵城院区 输血（血液制品）治疗赞同书 患 者 性 年 姓名 别 龄 疾病介绍和治疗建议：  病 签订 历 日期 号 依据病情，患者需要输注血液（全血或成分血） / 血液制品治疗。该项治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的有效举措之一，亦是急救急、危、重症患者生命的必需手段。 1、患者基本状况： 诊 断 ： 血型： 无 妊娠 输血史：有 史：无 孕 产 □抗 -HCV 输血前有关检查结果：□ ALT U/L □HIV □乙肝五项定性 □梅毒 2、输血指征： □乙肝五项定量 拟输 血成分 / 血液制品名称： □输自体血 3、拟实行的输血方案：□输异体血 □输异体 +自体血 □其余： 治疗潜伏的风险和对策： 在患者接受输血（血液制品）治疗前，医师已经向我明确说明有关输血（血液制品）治疗中可能存在的风险。医院为患者供给的血液（血液制品）虽经过采供血机构按国家标准进行远隔检测，但遇到目前科技水平的限制，此刻的查验手段不可以够完整解决病毒感染的窗口期和潜藏期问题（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以检测出抗体的这段期间。潜藏期是指病 原体侵入身体到最先出现症状和体征的这段期间。 ）所以输入经过检测正常的血液（血液制品） ，仍有可能发生经血（血液制品）流传传染性疾病，同时，也可能 发生不良反响。 医师见告我，以下输血（血液制品）治疗可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的治疗方案依据不一样患者的状况有所不一样，医师告诉我可与我的医师议论有关我治疗的详细问题和特别问题。 1、感染肝炎（如乙肝、丙肝等） 、艾滋病、梅毒、 疟疾、巨细胞病毒或 EB病毒等及其余潜伏血源感染。 2、发生输血反响、 过敏反响，如发热、皮疹、寒战、恶心、呼吸困难、痛苦、黄疸、肾脏伤害、凝血异样、贫血、心脏衰竭、休克等状况，严重者危及生命。 3、其余输血不良反响。 一旦发生上述风险和不测，医师会采纳踊跃应付举措。 医师陈说：我已经见告患者（患方）有关输血（血液制品）治疗的原由、必需性以及输血（血液制品）治 疗可能存在的风险和不良反响， 并解答了有关输血 （血液制品）治疗有关的问题。 医师署名： 患者（患方）知情选择： 有关输血（血液制品）治疗的原由、必需性以及输血（血液制品）治疗可能存在的风险和不良反响，医护人员已经向我们详尽见告，我们理解，受医学科学技术条件限制，在输血（血液制品）过程中上述风险是难以完整防止的。我赞同实行必需的输血（血液制品）治疗并自主、自发肩负可能出现的风险，若在输血（血液制品）治疗期间发买卖外紧迫状况，赞同接 受医院的必需处理。 患方署名 （手印） 与患者关系 签订地址 曲阜市中医院陵城院区 病危（重）通知书 姓名 性别 年纪 住院号 的患者、患者家眷或患者的法定监护人、拜托代理人： 好！您的家人（拜托人） 此刻我院治疗。 前 诊 经医护人员踊跃救治，目前患者病情危重，而且病情有可能化，随时出现危及生命的并发症。 述状况一旦发生将会严重威迫患者生命， 医护人员将会全力抢包含气管切开、呼吸机协助呼吸、 电除颤、心脏按摩、安装临等举措。 据有关法律规定，为急救患者，医师能够在不征得您赞同的 据救治工作的需要对患者先采纳急救举措， 并使用应急救治所器设施和治疗手段，而后执行见告义务， 请您予以理解并踊跃的急救治疗。 您还有其余问题和要求， 请在接到本通知后主动找医师认识咨留下正确的联系方式，以便医护人员随时与您交流。 外，限于目前医学科学技术条件，只管我院医护人员已经尽 患者，仍存在因疾病原由患者不幸死亡的可能。 请患者家眷予 陈说： 已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医于患者病情危重时进行的救治举措向患者家眷或患者的法定拜托人详尽见告。 医师署名  署名日期  年 时 分 建议： 于患者目前的病情危重、可能出现的风险和结果以及医护人者病情危重时进行的救治举措， 医护人员已经向我详尽见告。患者病情