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轴线翻身流程 评估病人 凡脊柱骨折、颈椎脱位、脊柱手术当天必须由护士严格执行轴线翻身方法，防止脊髓损伤。 协助病人取右侧卧位 协助病人取左侧卧位 护士应先将病人水平的移至左边的床边，把病人右手上移至头侧，左手放胸前，左腿屈曲 护士应先将病人水平的移至右边的床边，把病人左手上移至头侧，右手放胸前，右腿屈曲 保持患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上将病人转至右侧，颈椎骨折病人需专人固定头部。 * 学习文档 翻身后病人背部予以枕头支托，两腿之间放置一枕头，上侧的腿微曲托放在枕头上，并了解病人感觉是否舒适。 * 学习文档 * 学习文档 护理目标：正确评估患者对周围环境和自身状态的认知和觉察能力，及时发现意识障碍，为治疗和护理提供可靠的依据。 意识状态判断： 1，意识清醒：患者认识自己及周围环境并与周围环境保持正常反应。 2，嗜睡：呼之能应答，刺激能唤醒，醒后能正确回答问题，反应迟钝，刺激停止后很快能入睡。 3，昏睡：比嗜睡深而又比浅昏迷浅，意识障碍，患者不能自动觉醒，但在强烈刺激下能睁眼，呻吟，躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。 4，浅昏迷：无意识，无自主活动，对光声刺激无反应，生理反射存在，疼痛刺激有痛苦表情，肢体退缩。 5，深昏迷：对外界刺激无反应，各种反射消失，呼吸不规则，大小便失禁。 * 学习文档 评估时机：一般患者入院时评估，对颅脑损伤，颅内压增高，脑血管疾病，心肺复苏后，中毒，术后，病情变化以及麻醉镇静类等特殊药物者，随时评估。 评估睁眼反应可压迫眶上切迹（眉弓处）或捏挤上臂或大腿内侧，观察患者有无睁眼或能用语言表达的痛苦表情，如失语，气管切开，语言不通等患者，观察其身体语言。 评估语言反应可呼唤患者姓名或摇动患者，观察有无睁眼甚至言语，询问其近期生活事件，判断患者是否能正确回答问题，注意每次刺激选择在健侧肢体，避免在瘫痪侧进行，上肢反应比下肢反应可靠。 评估运动反应可指令患者动作，观察患者能否按吩咐进行动作。 * 学习文档 发现患者意识改变，同时观察患者生命体征，瞳孔大小对光反应，眼球运动等情况，及时报告医生，采取相应的治疗措施。 瞳孔的评估： 护理目标：正确评估患者瞳孔的变化，了解患者中枢神经系统，中毒性疾病，眼睛疾患等情况，为治疗和护理提供可靠的依据。 确定评估时机：眼科疾病，中枢神经系统疾病，心肺复苏术后，大手术后，中毒，病情变化，使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物者，随时评估。 听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用影响瞳孔的药物，如有吗啡，氯丙嗪，阿托品，颠茄等药物，有无白内障，人工晶体植入。 * 学习文档 实施：评估者一手拇指，食指拨开患者上下眼睑，另一手持瞳孔测量尺，患者瞳孔与测量尺上的黑圆点数值对比。 将光源移向一侧瞳孔中央并迅速移开，瞳孔感光后迅速缩小为直接对光放射灵敏，同样的方法观察另一侧瞳孔的对光放射，未被直接照射的另一侧瞳孔同时也缩小为间接对光反射灵敏。 观察：评估瞳孔大小，对光反射情况，同时注意瞳孔变化提供的病情信息。 * 学习文档 发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有烦躁不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示有脑疝形成，需要立即降颅内压处理。 发现双瞳缩小，考虑有蛛网膜下腔出血，有机磷农药中毒，或使用吗啡类及冬眠类药物。 发现针尖样瞳孔，考虑脑桥损伤，冬眠类药物中毒。 动眼神经麻痹，动眼神经损害时，直接对光反射，间接对光反射均消失。 视神经完全损害时，直接对光反射消失，间接对光反射存在。 * 学习文档 进食功能的评估 消化，吸收和排泄功能的评估 体重的评估 * 学习文档 进食功能的评估 1，评估患者的饮食习惯，饮食爱好，食欲。 2，评估患者的进食方式：是否能自行进食，是否留置鼻胃管，鼻肠管，造瘘管等。 3，评估患者的进食能力：进食自理能力，咀嚼能力，吞咽能力，对自理能力缺陷者，应在旁协助。 4，评估患者进食的安全性：有无吞咽困难，食物反流，呛咳，鼻饲患者容易发生食物返流，脑血管意外球麻痹患者易发生吞咽困难，引起误吸。 5，评估食物的安全性：食物有无过期，变质，食物的软硬度，有无食物过敏和不耐受，有无对婴儿，儿童，老年人及食道狭窄者不宜的食物。 6，评估是否需要特殊治疗，检查饮食，指导患者掌握与疾病有关的治疗，检查，康复饮食知识。 * 学习文档 消化，吸收和排泄功能的评估 评估患者有无恶心，呕吐，是否与体位，进食，药物，运动，情绪有关系，观察呕吐性质，量，频率，持续时间。喷射性呕吐常见于颅内压增高患者，幽门梗阻的呕吐物多为宿食，有酸臭味，低位肠梗阻者呕吐常有粪臭味。 评估患者有无呕血，便血，观察呕血，便血的量，颜色，性状，频率及持续时间，是否伴有面色苍白，心率增快，血压降低的症状。 观察患者有无腹痛，腹胀，腹痛的部位，程度，性质，发作时间，持