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QIU Yulan Shanghai Jiao Tong University School of Medicine 住院医师规培循证医学 第一页，共36页 内容提要 ◆了解循证医学的理念及其在临床应用时的步骤和保证研究结果真实性的意义和方法。 ◆了解临床研究的分类和证据的分级以及研究结果报告标准的内容和应用。 第二页，共36页 一、循证医学的概念 循证医学（evidence based medicine, EBM）即遵循证据的临床医学。其核心思想是医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治病人。 第三页，共36页 EBM是运用最好的研究证据结合医师的临床技能和经验并与病人价值观相结合，在客观的科学研究证据基础上做出临床决策，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体病人的服务。 第四页，共36页 二、实施循证医学的步骤 1. 提出明确的临床问题 临床问题：将在诊断、治疗、预防、预后、病因各方面的临床情况转换为一个可以回答的问题形式，问题提的越具体越易通过文献检索获得结果。 第五页，共36页 例1（诊断）：courvoisier征（黄疸加上无痛性胆囊肿大）能否作为胰头癌重要诊断体征？ 第六页，共36页 疑问： （1）临床观察courvoisier征在早期胰头癌中并不常见； （2）用于鉴别良恶性胆道梗阻的价值不高（阳性似然比2.6，即courvoisier征阳性，来之恶性胆道梗阻的可能性为来之良性胆道梗阻的2.6倍），部分胆石症病人也可出现此征； 第七页，共36页 （3）此体征在诊断肝外胆道梗阻性黄疸的灵敏度为37%，因此courvoisier征阴性时不能排除胰头癌的诊断。 目前，随着影像学技术的发展， courvoisier征对于胰头癌的临床诊断价值较前有所降低。 第八页，共36页 例2（干预或治疗）：一位55岁绝经后妇女，患有高血压，平时很少运动，为静坐生活方式，长期重度吸烟，她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她前往医院询问医生，为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，她可不可以进行联合激素替代治疗？ 第九页，共36页 例3（预后）：一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地一家医院收入院。他儿时曾患过风湿热，多年来伴有中等程度的无症状主动脉狭窄。超声心电图显示他有严重的主动脉狭窄，横截面积0.75cm2。心脏科医生建议他进行心导管插入术，并替换患病的主动脉瓣，而病人选择不进行手术。你的看法呢？ 第十页，共36页 例4（病因）：一个40岁不抽烟的男性病人，最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁他一直从事屋顶维修工作，长期接触石棉材料。病人向你咨询：是否石棉职业暴露引起了他的膀胱癌？ 第十一页，共36页 ◆ 临床问题可涉及病因、诊断、治疗、预后等方面； ◆ 提出的临床问题不能太宽泛，具体、有针对性、争议性。 第十二页，共36页 PICO格式构建临床问题： P—特定的患病的人群（population/participants）； I—干预（intervention/exposure）； C—对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control）； O—结局（outcome） 第十三页，共36页 2. 系统检索相关文献，全面收集证据 1）系统综述（systematic review） 系统综述是系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的有关临床研究的文章，筛选出符合质量标准的文章，进行定量综合，得出可靠的结论。 第十四页，共36页 2）临床实践指南（clinical practice guideline） 针对特定的临床情况，收集、综合和概括各级临床研究证据，系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，这就成为临床医生的临床实践指南。 第十五页，共36页 3）综合性生物医学文献数据库 Cochrane图书馆（Cochrane Library, CL）；OVID循证医学数据库；中文循证医学图书馆；MEDLINE；PubMed；EMBASE；中国生物医学文献数据库（CBMdisc） 第十六页，共36页 3. 评价证据的真实性和有用性，寻找当今最佳证据 针对不同类型研究所制定的标准，对文章的真实性进行评估。对是否存在偏倚进行客观分析，并根据证据的质量进行分级。 第十七页，共36页 4. 应用最佳证据指导临床实践 结合病人的具体情况，例如经济条件、依从性、有无合并症。权衡用于病人时是否利大于弊而值得应用。 第十八页，共36页 5. 后效评价 在上述应用证据基础上， 进行总结， 提出新的问题。 第十九页，共36页 三、研究结果真实性评估 1）内部真实性（internal validity） 指的是研究测量了计划要做的内容，即研究结果与