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创新基金申报书 项目编号:______________ 档案编号:______________ 科技型中小企业技术创新基金 创新项目申报书 技术领域: 项目名称: 企业名称: 推荐单位(盖章): 浙江省科学技术厅 科技部科技型中小企业技术创新基金管理中心制 二O一三年 第 1 页 共 1 页 科技型中小企业技术创新基金项目承担单位 申请承诺书 本单位已了解科技型中小企业技术创新基金的相关政策、规定及项目申报的相关要求，现申报本年度创新基金项目。我们已如实填写项目申报有关材料，并对本次申报郑重承诺如下: 1、所提交的项目申报材料确认为本单位组织编写，无委托其他机构代编写行为。其纸质版材料和网络工作系统提交的电子版材料一致。 2、所提交的项目申报材料所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。 3、对本项目的相关技术系合法使用，有关知识产权权属清晰，无知识产权纠纷，无侵占他人技术成果等不端行为。 4、本项目如获立项，本单位保证项目按合同要求执行，不挪用财政拨款，做到专款专用，并严格按照创新基金管理要求，及时、准确、真实地提供项目监理、验收有关材料。 5、在项目申报或实施过程中，本单位保证接受有关部门的监督并积极配合相关调查。 本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。 企业盖章: 法定代表人签字: 日 期: 第 2 页 共 2 页 一、企业基本信息 企业名称 组织机构代 成立时间 注册地址 码 注册资本 实收资本 开户银行 信用等级 银行帐号 工商注册类 大专以型 从事研究 上学历 职工总数 开发人员 科技人 数 员数 身份证法定代表人 学历 号码 姓名 手机号码 电子邮件 法定代表人 联系人 项目负责人 通信地址 邮政编码 主要股东及股权比例(前五名) 是否留是否入 出资是否上是否境外 股东名称 股权比例 学归国选千人 形式 市公司 公司 人员 计划 企业上资产总额 ?万元 净资产?万元 营业收入?万元 第 3 页 共 3 页 年度 缴税总额?万元 净利润?万元 出口创汇?万美元 财务状研发投入占营业总 研发资金 ?万元 资产负债率?% 况 收入比例?% 是否高新技术企?是 证书编号 无 是否在国家级孵?是 孵化器名无 业 ?否 是否进入国家高?是 高新区名无 化器 ?否 称 企业已获得质量 新区 ?否 称 体系认证情况 第 4 页 共 4 页 二、项目情况 产品主 项目名称 要应用 行业 项目起止 年月 技术领域 项目技术是否 ? 下拉菜单(国家自然科学基金 、“973”计划、“863”计来源于相关计划 、 支撑计划 、 重大科技专项、 部门或地方科技计划 ) 划 计划编号: 项目技术获奖 情况 ? 自主研究开发 ? 合作开发 ? 通过外部技术转让获得(1. 大学院所. 2. 国外引进 3.其本项目拟采用 它) 技术开发形式 提示:非自主研究开发，须附技术合作协议、技术转让合同 等。 项目技术已获得知识产权 名称 类型 登记号 归属情况说明 第 5 页 共 5 页 项目所处阶段 ?小试/样品/样机 ?中试/批量生产 本项目产品目前 ?未销售 ?试销售 ?批量销售 销售情况 ?国际标准 ?国家标准 ?行业标准 ?企业标准 采用标准情况 ?尚未采用 特殊行业或领域 许可证获得情况 项目摘要(用途、解决的关键问题、功能、关键技术、创新点)(不超过500字) 第 6 页 共 6 页 三、项目资金预算(中介机构负责) 1、项目总投资 其中: 项目已完成投资 _________万元 ________万元 项目新增投资 _________万元 2、新增投资来源(请将相关证明文件作为附件附后) _________万 申请国家创新基金资助 元 方式:?无偿 ?贷款贴息 _________万 申请地方创新基金资助 元 企业自有资金 银行贷款 其他资金 合计 3、申请资金主要用途(请以?进行选项) 用途 金额 用途 金额 ?仪器设备购置和安 ?人工费 装费 ?商业软件购置 ?租赁费 费 ?试制费 ?材料费 第 7 页 共 7 页 ?燃料及动力费 ?鉴定验收费 ?培训费 ?其他费用 四、项目完成预期目标 项目产品 主要 技术指标 项目执行期内累计销项目执行期内累计净项目执行期内累计缴项目产品 售收入 利润 税 主要 经济指标 ________万元 ________ 万元 ________万元 其中新增本科 预计企业人员企业发展 资产总额 营业收入 及以上就业人预测(中总数 数 介机构负 ______