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深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山新区中医院） 首次护理记录单 姓名： 性别：—年龄：_ _科室：—床号： 住院号： 入院日期时间： 职业： 民族/宗教： 教育程度：口文盲口小学口中学 口中专口大专以上 资料来源：口患者□家属□朋友□其他 日常照顾者：口自我照顾□家属 □朋友□保姆□其他 入院诊断： 入院方式：口步行口扶行口轮椅□平车 过敏史：口无 □有（过敏源：口食物，种类： 口药物： 口其他 ） □不明确 一、护理评估 意识状态：呼之口能应□不应； 对答□切题□不切题； 饮食：口自行进食□协助进食口经鼻胃管口经鼻肠管口胃肠造痿管；咀嚼困难：口无□有 口腔黏膜：口完整口溃疡口白斑 口红肿口其他： ;吞咽困难：口无□有 睡眠：口正常口难入睡口易醒口早醒口多梦□使用辅助药物： 排尿：口未发现异常口尿频口尿急口尿痛口尿失禁口尿潴留口留置尿管□其他： 排便：次数 次/天（1次— 天）；口便秘口腹泻口失禁口造痿□其他： 四肢活动：口自如口无力口偏瘫 :（□左上肢口左下肢口右上肢口右下肢）口截瘫口全瘫 自理能力：口完全自理□完全不能自理□部分自理： 皮肤状况：口完整口苍白口黄疸 口潮红口发纠口干燥□出血点口压疮口破损口水肿 详细描述： 语言沟通：最常用语言 _,语言表达：口清楚□含糊口失语 生活习惯：吸烟：口无 口有，_ 支/天；嗜酒：口无口有， 两/天 伤口： 口无口有，部位： ,敷料：口干燥口渗血口渗液 留置引流管：口无口有，部位：_ 类型： 引流通畅：口是□否 引流物性状： .颜色： 疼痛：口无口有，部位： 口间歇性口持续性程度：口轻度口中度□重度 性质：口刺痛口压榨性痛 口烧灼痛口绞痛口胀痛口酸痛□其他： 其他症状和体征： 二、住院告知 口住院须知□物品管理□作息□探陪口订餐□介绍主管医生□介绍主管护士 □其他： 三、护理重点 1.基础护理： 2.专科护理 3.患者安全： 4.其他 护理交接班重点：  提醒医生予以关注： 提醒家属予以关爱： 记录时间：年 __0__0? 贲任护士签名: 审核人签名：审核时间：年 月 日 时分 贲任护士签名: 审核人签名：