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吉安职业技术学院学生个人疫情防控健康记录表
姓名: 班级: 所在学院: 居住地点:
离校时间: 交通工具及车次、车牌号: 目的地:
返校时间: 交通工具及车次、车牌号: 出发地:
日期
体温
健康状况
居住地点是否有变动
家庭成员是否有疫病史
本人或家庭成员是否与确诊病例疑似病例有接触史
本人或家庭成员是否与危险环境(如医院发热门诊、野生动物市场)有接触史
备注
1.20(正式放假离校起)
1.21
1.22
1.23
1.24
1.25
1.26
1.27
1.28
1.29
1.30
1.31
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
2.10
2.11
2.12
2.13
2.14
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2.19
2.20
2.21
2.22
2.23
2.24
2.25
2.26
2.27
2.28
3.1
3.2
3.3
3.4
凡以上涉及内容为“是”的,在此详细注明(可另附页)。凡本人或家庭成员与确诊病例、疑似病例有接触史的,确诊病例、疑似病例的,需及时报告二级学院,二级学院再报告学校新冠肺炎疫情防控领导小组。
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