脑梗死非溶栓治疗临床路径标准住院流程.docx

患者姓名：住院日期： 患者姓名： 住院日期： 住院标准日 医 嘱 适用对象：第一诊断为脑梗死（： 性别：年龄： 年 月 日 天 -- 脑梗死（急性期）非溶栓治疗临床路径 ） 门诊号： 出院日期：年 住院号： 月 日 住 院 第 一 天 日期 诊 疗 工 作 1. 询问病史及体格检查 2. 进行评分 3. 筛查是否溶栓治疗 4. 开出辅助检查项目 5. 追访检查结果 6. 阅读扫描结果，排除脑出血 7. 做出初步诊断 8. 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案 9. 选择以下治疗方案 （ 1） 抗凝治疗□（栓塞性梗死首选） 适应症：房颤、有在栓塞危险的心源性疾病、动脉夹层或高度狭窄。 禁忌症：①评分 分； ②头颅有出血，有大面积缺血性脑梗塞现象； ③、 、或血小板计数超过正常范围。 （2） 降纤治疗□ （）抗血小板治疗□ 10. 完成首次病程记录和“大病历” 非溶栓 选择一种治疗方法 抗血小板□ 抗凝□ 降纤□ 长期医嘱： 1. 神内级护理 2. 饮食 普食□ 流食□ 半流食□ 低盐低脂饮食□ 糖尿病饮食□ 管饲饮食□ （非蛋白质热量： ， 糖： 脂： 或：； 氮） . 测血压 □ . 肌力检查（多部位） * 周□ . 抗血小板治疗□（选种） 阿斯匹林□ -- -- 氯吡格雷□， 抗凝治疗（选种） 肝素□ 低分子肝素钠（钙）□或 华法林□ 脱水剂（颅内高压者选用种） 甘露醇□ 甘油果糖□ 扩容制剂□ 降纤治疗（选种） （，临床无出血征象，禁同时应用抗凝、抗血小板药物） 神经保护剂□（选种） 中药制剂等□（选种） 临时医嘱： 1. 血常规、尿常规、便常规、生化全项、凝血四项 2. 心电图、头颅、头颅、颈动脉超声。 3. 瞳孔眼底检查 4. 认知评定 护 1. 介绍病房环境、设施、设备以及主管医生、责任护士、护士长。 理 2. 告知患者的权利、义务与院内、科内规章制度。 与 3. 进行入院护理评估，并记录。 健 4. 静脉取血。 康 5. 指导患者做好溶栓治疗前的心里准备。 教 6. 护送患者到相关科室检查，如脑、等。 育 非溶栓 护理： 监测生命体征。 保持呼吸道通畅。 注意并发症的护理。 加强营养和饮食护理。 开展早期康复。 训练床上大小便，必要时予以留置导尿及缓泻剂。 健康教育： 1. 向患者及家属进行用药宣教，包括用药原则、药物副作用和不良反应。 2. 掌握患者的心理反应，及时交流与开导，使其配合治疗，达到心理康复。 -- 变 异 变 异 诊 疗 工 作 医 嘱 护 理 与 健 康 教 护士 医师 -- □ 无 □ 有，填写第页 日期 住院第天 .主治医师查房。 .明确诊断。 .书写上级医师查房纪录。 .必要时向患者及家属介绍病情 变化及检查结果。 .静脉溶栓患者复查头颅。 .溶栓后监测神经功能变化和出 血征象。 .溶栓后小时， 无禁忌征者加用阿 斯匹林。 长期医嘱： 阿斯匹林 ， 临时医嘱： 静脉溶栓患者复查头颅， 血常规 和凝血四项。 护理： 静脉溶栓者减少穿刺频率和有 创性操作。 评估吞咽功能，防止误吸。 卧床，床头抬高度。 协助并鼓励患者在床上大小便。 住院第天 主任医师查房。 修正诊断。 指导治疗。 书写上级医师查房纪录。 必要时向患者及家属介绍病 情变化及检查结果。 降纤治疗者复查凝血四项。 溶栓者监测神经功能变化和 出血征象。 病情稳定者康复科评估， 并制 定康复计划。 临时医嘱： 降纤治疗者复查凝血四项， 如, 临床无出血征象者， 继续 降纤治疗。 康复科会诊。 康复治疗： 一对一徒手功能训练 * 次，肢 体功能训练 *次。 护理： 观察出血倾向（皮肤、黏膜、 消化道、泌尿系） 。 急性日常生活能力的培训。 配合康复治疗， 给予患者良好 的肢体位置， 并进行体位的变 住院第天 主管医师查房。 书写病程记录。 必要时向患者及家属介 绍病情变化及检查结果