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“行政纠纷”范本, 以下内容仅作参考,请按实际情况填写 行政起诉状 原告 :余 XX,男,XX 年 XX 月 XX 日出生,民族:汉族,地址:湖北省 XXXX, 身份证号码: XXXXXX,联系电话: XXXX。 被告 :深圳市人力资源和社会保障局,地址:广东省深圳市福田区 XXX。 负责人: XXX。 第三人: 深圳市 XXX有限公司,地址:广东省深圳市福田区 XXX。 法定代表人: XXX。 诉讼请求: 1、撤销被告作出的深劳字( XXXX)XXX 号工伤认定书,重新作出确认原告 XX年 XX 月 XX 日在工作中的受伤为工伤。 2、本案诉讼费由被告共同承担。 事实与理由: 原告于 XX 年 X 月 X 日入职第三人处从事 XX 工作,在 XX 年 X 月 X 日工作中 不幸受伤,后到 XXX医院治疗,于 XX年 X 月 X 日向被告申请工伤认定,被告于 XX年 X 月 X 日作出深劳字( XXXX)XXX号工伤认定书,不认定为工伤。我认为我 是在工作时间、工作地点受的伤,按照有关法律,应该认定为工伤。我不服,向 市政府复议办申请复议,市政府于 XX 年 X 月 X 日作出复议决定书维持被告的工 伤认定书。我不服遂诉至法院,请求法院支持原告的诉讼请求。 此致 深圳市福田区人民法院 起诉人: XXX XX 年 X 月 X 日 注 意 : 请 按 自 己 的 实 际 情 况 填 写 。 X

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