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胃肠减压术知情同意书
患者姓名： 年龄： 性别：
病区： 床号： 住院号：
目前诊断及根据：
拟行手术 /操作的名称：胃肠减压术
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减轻胃
及肠内压力，缓解患者的有关症状和达到治疗的目的。但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重
向患者或家属告知，因患者个体差异、器械的侵入及某些不可预测的因素，施行本项操作的过程中
可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1. 咽部感染。
2. 食管、咽、胃黏膜损伤、出血。
3. 润滑剂过敏。
4. 操作未成功或吸引管堵塞。
5. 胃穿孔。
6. 吸入性肺炎。
7. 其他可能的并发症。
如果不进行操作，患者可能面临的风险是：
医师签字： 日期
手术 /操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知， 我已经充分了解病情， 施行手术 / 操作的原因及其必要性， 以及上述风险，
并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术 /操作，并有充分的思
想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字： 日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
手术 /操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知， 我已充分了解病情及不进行手术 /操作可能发生的后果。经认真考虑，我
自主决定拒绝手术 /操作治疗，并且愿意承担因不施行手术 /操作而发生的一切后果。特此签字声明。
患者签字： 日期： 年 月 日
家属签字： 与患者关系： 日期： 年 月 日
注： 1. 本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须同时签字。
2. 在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委托代
理人作为
家属签字。 此时本 《知情同意书》 依患者同代理人签署的 《患者授权书》 的存在而生效。
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