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肺炎 第一节 肺炎概述 【概述】 肺炎是指终末气道、肺实质和间质的炎症。可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过 敏反应及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎。 分类如下： （一）解剖学分类 ：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。 （二）病因分类 细菌性肺炎：常见细菌有：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷 白杆菌、铜绿假单胞菌。 非典型病原体所致肺炎 如嗜肺军团菌、支原体、衣原体等。 病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、单纯疱疹病毒、巨 细胞病毒等。 真菌性肺炎 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。 其他病原体所致肺炎如：立克次体（如 Q 热立克次体）、弓形虫（如鼠弓形虫）、原 虫（如卡氏肺囊虫）、寄生虫（如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫）等。 理化因素所致的肺炎 放射性物质损伤致放射性肺炎、胃酸吸入致化学性肺炎等。 （三）按患病环境分类 1．社区获得性肺炎指在医院外罹患的感染性肺实质 （含肺泡壁即广义上的肺间质 ）炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 2．医院获得性肺炎指入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院 48h 后在医院（包括 老年护理院、康复院）内发生的肺炎。还包括呼吸机相关性肺炎 （VAP） 和卫生保健相关性肺 炎（HCAP）。 【临床表现】 症状变化大，常见症状为发热、咳嗽、咳痰、气急，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性 痰或血痰，伴或不伴胸痛。大多数患者有发热。重症：呼吸困难，呼吸窘迫，发绀，鼻翼扇 动。体征：早期无明显异常。肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强，支气管呼吸音 等，也可湿啰音。并胸腔积液，患胸叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱。 【检查】 胸 X 片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变，或伴多发小空洞等。 血常规 WBC10 X 109/l或4X 109/L ,伴或不伴核左移。 合格痰标本 （每低倍视野鳞状上皮 10 个、 WBC25 个）连续两次检出相同病原体或痰 定量培养病原菌》107CFU/ml 。 血培养阳性或肺炎并发胸腔积液经穿刺抽液分离到病原体。 510 5 105CFU/ml 的病原菌。 支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度》 【诊断要点】 社区获得性肺炎临床诊断标准： 以下 1~4 项中任何一项加第 5 项，并除外肺结核、 肺部 肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎 等。 1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并咳脓性痰；伴或不伴胸痛。 2、 发热。3、肺实变体征和或湿啰音。 4、WBC10 X 109儿或4 X 109/L ,伴或不伴核左移。5、 胸 X 片显示肺片状、斑片状浸润阴影或间质炎改变。常见病原体为肺炎链球菌、支原体、 衣原体、流感嗜血杆菌、呼吸道病毒等。 医院获得性肺炎临床诊断依据是 X 线检查出现新的或进展的肺部浸润阴影加上下列三 个临床症候中的两个或以上可以诊断为肺炎： 1、T 38Co 2、血WBC增多或减少。3、脓性 气道分泌物。 注意与以下鉴别： 肺不张、 心力衰竭肺水肿、 基础疾病肺侵犯、 药物性肺损伤、 肺栓塞、ARDS等o 评估严重程度 重症肺炎标准如下 主要标准：1、需要机械通气。2、感染性休克需要 血管收缩剂治疗。次要标准： 1、R 30次/分。2、氧合指数w 250 o 3、多肺叶浸润。4、 意识障碍。5、氮质血症 BUN 20mg/dl（7.5mmol/L） 。6、WBC减少，4 X 109/L。7、PLT 9 减少（10X 10/L ） o 8、低体温。9、低血压，需要强力的液体复苏。符合 1项主要标准或 3 项次要标准以上可诊断为重症肺炎。 【治疗常规】 （一） 、吸氧、抗感染、化痰、免疫治疗、支持治疗，机械通气等。 （二） 、抗感染治疗为主要环节。根据当地流行病学经验选药。获得病原学药敏则根据 药敏选药。此外，还应根据患者的年龄、有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房或 ICU 病房、 住院时间长短和肺炎的严重程度等， 选择抗菌药物和给药途径。 几种肺炎的易感因素 或诱因 1 、肺炎球菌肺炎 多见于既往体健者、青壮年，有淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、 上呼吸道感染史等诱因。 2、葡萄球菌肺炎 流感、皮肤或软组织感染、外伤、烧伤、大手 术后、静脉导管感染、滥用静脉注射药物史；婴幼儿、老年人、体弱者、营养不良者、糖尿 病、慢性支气管肺疾病、中枢神经系统疾患、免疫缺陷者（ HIV 感染）、恶性肿瘤晚期、接 受免疫抑制剂或抗肿瘤药物治疗或放疗； 长期大量应用广谱抗菌药物造成菌群失调； 接受过 各种创伤性诊疗操作：如气管切开、气管插管、机械通气、留置导尿管、留置静脉导管（静 脉营养）、胸腔引流等；长期住院治疗，