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职业暴露处置登记及随 访记录表 集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN# EPINet FOR MICROSOFT^ACCESS 血液和体液暴露上报表当事人： 发生日期：年—月—日 血液和体液暴露上报表 当事人： 发生日期：年—月—日 发生时间：—时—分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门：; 3、工作类型（职称）：； 5、可否识别病人源： 口是 6、涉及哪种体液： □血液口痰液口脑脊液 □羊水口唾液口腹膜液 7、暴露部位为（检查所有适用的项目）： □无损的皮肤 口眼 □受损的皮肤 口鼻 万 J 石WF KR .配MFGCEnai NEMWHCDM ” ?l wmcr*l U.， a 3OT eMc. a?c c?rwfty.*-* V12.US 3/00“ 2、本人工作部门： 4、暴露地点：； 否 口未知 胸膜液口尿液 呕吐物口其他 口腔 其他 8、血液或体液是否（检查所有适用的项目）： □接触未保护的皮肤 口渗透屏障或防护衣 □接触防护衣内侧的皮肤 口渗透衣物 9、事故发生时是否穿戴保护用具（多选） □单幅手套□ □单幅手套 □带侧面防护罩的眼镜 □塑料围裙 □实验室工作服、衣服□ □实验室工作服、衣服 □其他实验室工作服 □其他 □防护镜 口外科手术用口罩 □护面罩 口外科手术服 10、暴露的原因（请详述）： 11、如果为设备故障：设备名称： 型号： 12、体液/血液接触时间：□ ＜5r ； □ 5,-15, ； □ 15*-lh ； □ ＞ lh ； □其他 13、体液/血液与皮肤接触的数量：口少量（＜5ml） □中量（＜50ml） □大量（＞ 50ml） 14、暴露位置： 15、描述暴露过程（不少于20字）： 科主任或护士长确认签字： 曰期： 18、暴露源已知情况：口已检测，已知源口未能检测，已知源 口未知源 19、跟踪记录： 项目 首次检验 第一次复检 第二次复检 第三次复检 第四次复检 时间 结果 粘贴暴露源与暴露者的检险报告单处 20、暴露源的病原体： □乙肝 □丙肝口 HIV □梅毒 □其他（请详述） 21、如果暴露源HIV检测成阳性，在暴露前是否接受过以下治疗： □ AZT □ 3TC □未知□ ddC □ IDC □其他 22、在暴露之前医务工作者是否接种过乙肝疫苗： □接种过一次 口二次 □三次口未接种 口不确定 23、咨询部门： 24、所用药物（请详述）： 25、结论： 记录人签字： 表单编号：YG-B1-036-01 表二： 针刺伤和锐器伤上报表 当事人: 发生日期：年—月—曰 发生时间：—时—分 本人联系电话（手机）： 1、事故发生部门： 2、本人工作部门：； EPINet FOR MICROSOFT^ACCFSS ? W AIMKnn ?.. ￡ iWC Oectx. 8Mbo aid Cocwv.， ■ V1ZUS 3、工作类型（职称）：； 4、事故发生地点： 5、 6、 可否识别病人源： 病人源是否属高危人群：口血制品接受者 7、 8、 9、 □肝转氨酶升高口 是否为器械的初始用户：口是 器械是否受污染:器械的初始用途: □受污染 性病□□ 否 无污染 □未知血友病口血液透析 □未知 □未知 静脉吸毒者 □其他 □不适用 1.不知/不适用口 4.静脉注射 口 7.抽取静脉血血样 10.指尖/脚跟采血 15.输入样品或药物 10、损伤发生于： L器械使用前口 2 .肌肉/皮下注射 5.连接静脉输液器 □ 8.抽取动脉血血样口 3.肝素封管或生理盐水冲洗 6.开始静脉输液和肝素封管 9.获取体液或组织样品 2. 1L缝合口 12.切割口 16.放置动脉/中心导管 13.电凝口 14.钻孔 □ 17 .其他 □□□□ 器械使用口 3.多步骤使用过程中各步骤之间 口 4.拆卸器械或设备口 5.准备再次使用可再用器口6.用过的针头重新套帽口 7.从橡皮或其他阻体中拔出针头口 8.使用后，处理前口 9.被随意遗弃或放在废弃箱旁的锐器刺伤口 10.将器械放入锐器收集器中时 11.被锐器收集器中伸出的已处理的锐器损伤口12.锐器收集器被锐器穿破 .处理后，被从垃圾袋或不适宜的收集器中伸出的锐器损伤口 .管制病口15.被遗留在地板、桌子、床等不适宜放置锐器处的锐器损伤 16. 其他 引起损伤的器械名称： 损伤部位： 损伤程度：口表面-少量出血或无出血 □严重的-深度刺入/切割, □中度皮肤刺穿，有出血 大量出血 被穿透：口单副手套 医护工作者的习惯用手： 描述发生损伤的情况： 处理流程：口符合要求 双副手套惯用右手 不符合要求 无手套 惯用左手口 其他其他其他 未处理 时间： 项目 首次检验 第一次复检 第二次复检 第三次复