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手术科室输血评估表 科室： 性别：□男□女 年 龄： 病 案 号： 血 型： 诊断： 输血史：□有□无 不良反应史：□有□无 失血量： ml 输血时间：□术前□中□后 贫血类型：急性 / 慢性 贫血原因：□失血 □溶血 □造血障碍 病史 摘要 血液 时 间 Hb(g/L) Hct Plt PT(s) APTT(s) Fig 总蛋白 白蛋白 检验 晶体液品种及用量： 胶体液品种及用量： 治疗 时 间 血液品种 数 量 时 间 血液品种 数 量 过程 输血 过程 临床输血指征掌握情况 红细胞 血小板 合理输血理由： 合理输血理由： 9 1、 Hb＜70g/L □ 1、 Plt ＜50 ×10 /L □ 2 、 Hb 在 70-100g/L ，根据病情决定 □ 2、 术中出现不可控制性渗血□ 3 、 严重创伤合并感染， Hct 可达 □ 不合理输血理由： 9 不合理输血理由： 1、 Plt ≥100×10 /L □ 9 1、 失血患者补液扩容前输红细胞 □ 2、 Plt 在（ 50-100 ）× 10 /L ，无出血 □ 11 2 、 Hb＞100 g/L. □ 3、 量不足（一次性输注＜× 10 ）□ 3 、 失血量＜ 20%自身血容量 □ 新鲜冰冻血浆 全血 合理输血理由： 合理输血理由： 1、 PT 或 APTT＞正常倍，创面弥慢性渗血 □ 1、 低血容量性休克 □ 2 、 输血量≥自身血容量□ 2、 持续活动性出血， 失血量超过自身血容 3 、 凝血功能障碍 □ 量的 30% □ 4 、 紧急对抗华法林抗凝血作用 □ 不合理输血理由：无上述理由 □ 不合理输血理由： 1、 无上述血浆输注指征 □ 初步评价 : 2 、 用于扩容 □ 合理□ 3 、 治疗低蛋白血症 □ 部分合理□ 4 、 与红细胞搭配输注 □