生活自理能力评估表.pdf

v1.0 可编辑可修改 生活自理能力评估表 姓名： 性别： 年龄： 程度等级与评分 评估事项、内容 可自理 （10 分） 轻度依赖（ 8 分） 中度依赖（ 5 分） 不能自理（ 0 分） 判断评分 （1）进食：使用 独立完成 — 需要协助，如切 完全需要帮助 餐具将饭菜送入 碎、搅拌食物等 口、咀嚼、吞咽 等活动 （2 ）修饰：梳头、 独立完成 在一定帮助下能 在协助下和适当 完全需要帮助 完成梳洗活动 洗脸、刷牙、剃 的时间内，能完 须等活动 成部分梳洗活动 （3 ）控制大便 不需协助，可自 偶尔失禁，但基 经常失禁，在很 完全失禁，完全 控 本上能使用便具 多提示和协助下 需要帮助 尚能使用便具 （4 ）控制小便 不需协助，可自 偶尔失禁，但基 经常失禁，在很 完全失禁，完全 控 本上能使用便具 多提示和协助下 需要帮助 尚能使用便具 （5 ）穿衣：穿衣 独立完成 — 需要协助，在适 完全需要帮助 裤、袜子、鞋子 当的时间内完成 等活动 部分穿衣 （6 ）上下楼梯 独立完成 借助较小的外力 借助较大的外力 卧床不起，活动 完全需要帮助 或辅助装置能完 才能完成上下楼 成上下楼梯 梯 （7 ）洗澡 独立完成 在一定帮助下能 在协助下和适当 完全需要帮助 完成洗澡活动 的时间内，能完 成洗澡活动 1 v1.0 可编辑可修改 （8 ）如厕 独立完成 借助辅助工具能 在很多提示和协 完全需要帮助 轻松完成 助下尚能如厕 （9 ）平地行走 独立完成 独立行走 45M 借助较大的外力 完全需要帮助 行走 （10）床椅移动 独立完成 借助辅助工具能 借助较大的外力