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脊髓损伤病例分析 YKK standardization office [ YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18] 病例分析 学生：陈指导老师：竺佳晟 学生：陈 佳梅 一、医学信息 基础信息 姓名：高XX 性别：男 年龄：59 民族：汉 婚姻：己婚 职业：工人 文化程度：初中 家庭住址：浙江绍兴市柯桥区柯岩街道 医学信息 主诉：压伤致腰部疼痛伴双下肢无力2月 入院诊断：腰1椎体骨折，双下肢不全瘫，左侧肋件杼折 现病史：患者两月前不慎被重物压伤，当时无法站立，左侧胸部及腰背部疼痛，伴有 双下肢无力及感觉障碍，无呕心呕吐现象，无胸闷气急及腹痛不适，至当地医院就 诊，检查示：“腰1椎体卅折，腰1棘突竹折，左侧多肋骨折”，予对症处理，患者 为进一步手术治疗来我院急诊，急诊拟“腰1椎体骨折，腰1棘突骨折，双下肢不全 瘫，左侧多肋处折”收住入院，于2015年9月28日行“腰椎卅折后路切开复位内固 定术”，术后积极药物对症治疗，病情恢复可，平稳后进入康复科，予运动疗法，针 灸等综合康复治疗改善患者功能，病情好转后出院，先患者为进一步康复治疗，就诊 我科，门诊以“康复治疗，腰椎计折术后”收入我科。 既往史:患者既往体健，无吸烟饮酒史，无高血压，无糖尿病，无重大外科手术史。 社会情况 家庭：患者与妻子婚姻恩爱，育有一子一女，女儿已出嫁，小儿子单身，家庭幸福， 儿女孝顺。 经济：患者是家长主要劳动力，年收入为10+万，其余家庭成员收入尚可，为小康家 庭。 居住：患者在绍兴当地有三层高小楼，有门槛，一楼地面为水泥，房间地面为瓷砖。 心理：患者目前心里状况可，但偶尔也会对病情有所担忧，担心自己走不了路会变成 瘫痪从而影响他老婆。 康复意愿：可以重新走路并可以良好的控制大小便问题。 二、康复评定 1,整体印象 患者卧床凭借老婆推床进入治疗室，情绪良好，思维清晰语音表达良 好。上肢活动良好，肌力尚可，但因卧床2月于上肢稍有萎缩。下肢活 动受限，肌肉萎缩明显，肌力下降，右腿尤甚。患者转移至电动起立床 需借助转移板并在三人辅助下完成。患者从电动起立床转移到训练床也 是同方法。 2,感觉检查 1，浅感觉（感觉正常2分，感觉减弱1分，感觉消失0分） 神经节段 感觉检查 关键点 左 右 抽J 针刺 轻刺 针刺 L1 T12 与 L2 间的位 1 1 1 1 L2 大腿前中 部 1 1 1 1 L3 股骨内侧 黑 1 1 1 1 L4 内躁 1 1 0 1 L5 第3跖骨 颈背侧 1 1 0 1 S1 足跟外侧 1 1 0 1 S2 胭窝 2 2 1 1 S3 坐骨结节 2 2 1 1 S45 肛门周围 1 1 1 1 左右感觉得分 49 49 44 47 （注：患者C2.T12感觉正常，都得2分） 总分：轻触觉93 （满分112）、针刺觉96（满分312） 2,深感觉 上肢运动觉、躯体觉、震动觉正常，下肢深感觉障碍. 3, 肌力评定： 运动检查关键肌群（MMT0-5） 关键肌 左侧 右侧 关键肌 左侧 右侧 肱二头肌 5 5 骼腰肌 4 3 伸腕肌 5 5 股四头肌 3 3 肱三头肌 5 5 胫前肌 1 1 中指深屈肌 5 5 胸长伸肌 1 1 小指外展肌 5 5 腓肠肌 1 1 4, 关节活动度 左 右 ARM PROM ARO M PROM 璇 屈曲 45 65 30 55  伸展 30 30 30 30 外展 35 40 30 40 内收 35 35 35 35 外旋 0 45 0 45 内旋 0 45 0 45 膝 屈曲 120 135 115 135 伸直 0 0 0 0 踝 背屈 5 15 0 0 跖屈 5 50 0 50 内翻 0 35 0 35 外翻 0 20 0 25 5,肌张力评定 双上肢肌张力正常，双下肢肌张力正常。 6,平衡功能 体位 初评 长坐位 患者因胭绳肌紧张，无法 配合检查 端坐位 一级平衡（患者需双手置 于床上支撑）若独自坐立 可做5s 7,协调功能 双手轮替动作可以完成 跟一膝一胫动作无法完成 8,姿势分析 体位 初评 长坐位 患者胴绳肌紧张无法配合检查. 端坐位 正而观：头正中，不能保持正视前方，双 肩水平，手至于床上进行支持 侧而观：头向前屈，躯干屈曲 后面观：双侧肩胛骨水平，脊柱无侧屈， 双侧骨盆对称 9, ADL评定（barthel指数）总—40_分（满分为100） 大便1。 10 转移15 5 （需要2个人帮 助） 小便10 5 （偶尔会失 禁） 活动15 0 （无法独自坐轮 椅） 修饰5 5 穿衣10 5（需一半帮助）  用厕10 5 （无法独自 转） 上楼梯10 0 （无法行走） 吃饭10 5 洗澡5 0 （完全依赖） 10,动作分析 动作 初评 翻身 患者目前骨折内固定术后3个月内，带有