责任护士优质护理服务工作质量督查记录表.docx

郑州爱馨医院 科责任护士优质护理服务工作质量督查记录表 年 月 日 项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分 质量跟踪及时间、 签名 基础护理 及 专科护理 （30 分） 1.查看住院患者一览表，了解病危及一级 护理患者诊断及人数，选取一名病区较 重，生活能力较差者作为督查对象， 0 一项/、 符合要 求扣 0.5分 有护理 并发症 的不得 分。 .病房危重人数 —，一级护理人数 。 .责任护一个负责 一名患者 淇中危重 — 名，一级护理 名，二级护理 名，三级护理 名。 .体现能级对应：口是口否 .工作量是否合适，能否满足患者需要：口是 口台 .患者病情，自理能力与护理级别相符：口是 □否存在问题。 2.询问责任护士平均负债患者数，危重患 者，各级护理人数，判断护士工作能力是 否体现及对应，工作量是否合适。 0 3.查看患者，评估患者病情、自理能力， 判断是否与护理级别相符。 2 4.提问责任护士工作职责、流程、基护服 务项目、规范、护理质量标准，分级护理 依据及标准。 2 .患者卧位舒适安全符合专科疾病需要 （2 .床铺清洁平整，无自带被褥患者衣裤清 洁，佩戴腕带（3分） .督查患者面部，口腔，头发（胡须）皮 肤，会阴，指甲是否清洁，无异味（3分） .各类管道清洁，标示清楚，位置正确， 固定良好，通畅（4分） .及时巡视病房，输液巡视卡，翻身卡记 录符合要求，床头卡护理级别，饮食与医 嘱单，一览表三统一，有高危，过敏等标 示（3分） .专科护理措施到位，无护理并发症（1分） 7.与患者或家属沟通，了解护士给予或协 助患者生活护理情况（3分） 23 责任护士实施基础及专科护理情况： 口卧位口床铺口腕带口口腔口皮肤口指 甲口头发（胡须）口会阴 口管道口标示 口翻身卡 口输液巡视卡 口安全措施 护理并发症：口后口无 护理级别、饮食标示三统一：口是口否 询问患者及家属，护士提供生活护理情况： □整理床单位 □更衣 口面部清洁 口梳头 口擦浴 口床上使用便器 口洗头 口剪指甲 口会阴护理 口足部清洁 口手部清洁 口口腔 护理 存在问题： 全程查看责任护士为患者实施一项专科 或基础护理操作，是否提供专业，安全人 性化的服务。 3 操作项目： 得分: 患者对操作的满意度：口 1口2口3口4口5 存在问题：  项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分 质量跟踪及时间、 签名 健康 教育 （15 分） 患者住院须知（主任、护士长、主 管医生、主管护士、病房环境、住 院探视陪护制度、投诉渠道） 2 一项/、 知晓扣 0.5 分， 记录不 规范一 处扣0.5 分 健康教育效果：住院须知口主任 口护士长 口 主管医生口主管护士 口病房环境口住院探 视陪护制度 口意见箱 口护理部 口投诉渠道 疾病相关知识（疾病名称、诱因、 主要症状、体征、与生活方式关系 及预防） 3 疾病相关知识：口疾病名称 口诱因口主要症 状口体征□与生活方式关系及预防 主要用药（名称、用法、作用、副 作用） 2 住要用药：口名称 口用法口作用口副作用 饮食知识（种类、营养搭配、方式、 限制与禁忌） 2 饮食知识：口种类 口营养搭配 口方式 口限 制与禁忌 特殊检查注意事项 1 特殊检查的注意事项：口无口知晓 口不知晓 出院指导（生活行为、饮食、功能 锻炼、活动休息、特殊用药、注意 事项、复诊） 2 出院指导：口生活行为 口饮食 口功能锻炼 口活动休息 口特殊用药 口注意事项 口复诊 健康教育方式及记录 2 健康教育方式：口一对一口发文字□看影视资 料口宣传栏口其他 记录：口规范□不规范 提问健康教育制度 1 健康教育制度：口熟练 口不熟练 满意度 （5分） 询问患者或家属，对责任护士工作 是否满意，征求意见建议 5 满意度：口 1口2口3口4口5 建议： 护理文书 书写质量 （被督导 丘） 体温单：1.眉栏、低栏项目填写齐全 准确2.页面清洁整齐、无刀刮、无 涂改3.点、叉大小均匀、清晰，一 致，线直，时间数值准确，连线正 确，加测次数符合常规要求 4.入院、 请假、外出、手术、实施降温、应 用呼吸机，脉搏短细等特殊内容绘 制规范5.检温单内容齐全，保留一 个月，抽查该患者 2个班次的检温 单记录体温单对比是否止确 6 一处不 合要求 扣0.5分 口眉栏、低栏 口页面 口点、叉大小 口连线 粗细口时间、数值 口加测次数 口特殊内容 □三测单 存在问题：  项目 评价标准与方法 分值 评分 方法 督查内容及存在问题 扣分 实得分 质量跟踪及时间、 签名 护理文书 书写质量 （被督导 丘） （20 分） 护理记录单：选择有护理问题的护 理记录单，连续督查 2天至少3个 以上班次的记录情况。全面评价各 班护士是