1_《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》.docxVIP

附件一 受理编号: 受理时间: 陕西省建筑施工项目 安全生产标准化考评申请表 项目名称： 企业名称（盖章）: 填报时间： 填表说明 一、 本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改; 二、 受理编号、时间由项目考评主体填写； 三、 企业如实逐项填写工程项目基本情况，若某项无填写 内容时，应填写“无”。建设、监理单位对项目自评材料进行 审核并签署意见； 四、 本表一律使用宋体填写，数字均用阿拉伯数字； 五、 本表及附件使用A4纸打印，不够时可另附页；本表可 在陕西省建设网下载。 承诺书 本单位承诺，在申请建筑施工安全生产标准化考评中所提供的 资料全部真实、合法、有效，复印件与原件内容一致。如有不实， 愿承担由此引起的一切后果。 经本单位自评，安全生产标准化达到以下等级 □优良 □合格 口不合格 单位盖章法定代表人签字 单位盖章 年 月 日 建筑施工项目安全生产标准化考评申请表 填表日期 年 月 日 工程名称 施工许可证 号 工程地址 建筑面积 结构类型 结构层 数 基础类型 工程造价 开工日 期 竣工日期 施工单位 资质类别及 等级 项目经理 监理单位 资质等级 总监理工程 师 建设单位 项目负责人 项目安全生 产 业绩和事故 情况 安全生产业绩情况： 安全生产事故情况： 评价分数 自评等级 施工单位意 见 项目安全生产标准化自评过程符合规范，I 产标准化考评。 项目经理： L自评资料齐全，现申请项目安全生 （公章） 年 月曰 监理单位意 见 总监理工程师： （公章）  年 月曰 建设单位意 见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月曰 考评主体受 理意见 受理人： （公章） 年 月曰 注：评价分数=项目自评平均分X0.6+企业评价平均分X0.4 项目建设、监理、】 施工总承包 名言 、专业承包单位及其主要负责人 1 工程名称 建筑规模 建筑面积（m, ） 开工日 期 工程造价（万 元） 竣工日 期 建设单位 单位名称 法定代表人 项目负责人 监理单位 单位名称 法定代表人 总监理工程 师 施工 总承包单 位 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 合同造价 万元  专业承包 单位1 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 专业承包 单位2 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 专业承包 单位3 单位名称 法定代表人 技术负责人 项目负责人 专职安全员 安全生产 许可证编号 合同造价 万元 建筑施工项目安全生产标准化月自评表 工程项目名称： 自评时间： 年 月 日 类别 单位 名称 房屋建 筑而积 （ma）或市 政工程造 价（万元） 形 象 进 度 总 计得分 （满分 100 分） 项目名称及分值 安 全管理 （满分 10分） 文 明施 工（满 分15 分） 脚 手架 （满 分10 分） 基 坑工 程（满 分10 分） 模 板支 架（满 分10 分） 高 处作 业（满 分10 分） 施 工用 电 （满 分10 分） 物料 提升机 与施工 升降机 （满分 10分） 塔 式起重 机与起 重吊装 （满分 10分） 施 工机 具（满 分5 分） 施工总 承包单位 专业承 包（分包） 单位 自评机构评语：口项目按照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实： □其他 ， 项目自 评 机构负 责人 （签章） 年 月 日 监理单位意见 （负责人签章） 年 月曰 建设单位意见 （负责人签字） 年 月 日 注：1.本表建设、施工、监理单位各一份：项目考评主体日常监督检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做好相关记录。 评分项目遇有缺项的，其评分的实得分应为可评分项目的实得分之和与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 此表由施工单位存档备查。 建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表 填表日期 年 月 日 工程名称 施工单 位 监理单位 建设单 位 开工日期 竣工日 期 序号 时间 评分 序号 时间 评分 1 9 2 10 3 11 4 12 5 13 6 14 7 15 8 16 表格不够 可自行添加 自评平均分 施工单位 意见 月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目安全生产标准化评价。 项目负责人： （公章） 年 月曰 监理单位 意见 总监理工程师： （公章） 年 月 日 建设单位 意见 建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日  考评主体 受理意见 受理人： （公章） 年 月 日 企业对项目安全生产标准化工作季度评价汇总表 工程项目名称: 建筑施工企业评价时间 总 体评 价（满 分100 分） 企 业安全 生产标 准化自 评机构 评价得 分