受限空间典型案例.pdfVIP

受限空间典型案例 一．事故概况 2008 年 2 月 23 日上午 8 时左右，承包商山东华显安装建设有 限公司对大化集团气化装置的煤灰过滤器 （S1504 ）内部进行 除锈作业。 在没有对作业设备进行有效隔离、 没有对作业容器 内氧含量进行分析、没有办理进入受限空间作业许可证的情 况下，作业人员进入煤灰过滤器进行作业，约 l0 点 30 分左右， 1 名作业人员窒息晕倒坠落作业容器底部，在施救过程中另 外 3 名作业人员相继窒息晕倒在作业容器内。 随后赶来的救援 人员在向该煤灰过滤器中注入空气后， 将 4 名受伤人员救出， 其中 3 人经抢救无效死亡， 1 人经抢救脱离生命危险。 二．原因分析 （一）直接原因： 煤 灰 过 滤 器 (S1504) 下 部 与 煤 灰 储 罐 (V1505) 连 接 管 线 上 有 一 膨 胀节，膨胀节设有吹扫氮气管线。 2 月 22 日 装置外购液氮气化用于磨煤机单机试车。液氮用完后，氮气储 罐(V3052, 容积为 200m3) 中仍有 0.9MPa 的压力。 2 月 23 日 在调试氮气储罐（ V3052 ）的控制系统时，连接管线上的电磁 阀误动作打开， 使氮气储罐内氮气串入煤灰过滤器 （S1504 ） 下部膨胀节吹扫氮气管线，由于该吹扫氮气管线的两个阀 门中的一个没有关闭，另一个因阀内存有施工遗留杂物而关 闭不严，氮气窜入煤灰过滤器中，导致煤灰过滤器内氧含量 迅速减少，造成正在进行除锈作业的人员窒息晕倒。由于盲 目施救，导致伤亡扩大。 （二）间接原因： 1．施工单位安全意识淡薄，安全管理松弛，严重违章作 业。施工单位对装置引入氮气后进入设备作业的风险认识不 够，在安排煤灰过滤器（ S1504 ）内部除锈作业前，没有 对作业设备进行有效隔离，没有对作业容器内氧含量进行 分析，没有办理进入受限空间作业许可证 ，没有制定应急预案。 在作业人员遇险后，盲 目施救，使事故进一步扩大。 2 ．安全管理制度和安全管理责任不落实。大化集团公司在 年产 30 万吨甲醇建设项目试车引入氮气后 ,防止氮气窒息的 安全管理措施不落实，没有严格界定引入氮气的范围， 没有 采取可靠的措施与周围 系统隔离； 装置引入氮气后对施工单 位进入设备内部作业要求和安全 把关不严， 试车调试组织不 严密、不科学，仪表调试安全措施不落实。 3 ．从业人员安全意识淡薄，应急施救不当。作业人员严重 违章作业、 施救人员在没有佩戴防护用具情况下冒险施救， 导 致次生事故发生及人员伤亡扩大。 四．经验教训 一是进一步加强工艺操作管理， 完善工艺操作规程， 明确操作 要求和作业标准，针 对关键作业环节和步骤，增加检查确认程序； 进一步加强工艺操作管理，严格执行有关安全规程和操作程 序， 杜绝违章行为，避免发生较大事故。 进一步规范检维修作业管理，明确检维修程序，落实检维 修项目安全责任制，严格执行作业许可制度， 加强作业风险 分析和过 程控制，严格落实防护措施，强化现场监管，杜绝 “三违”行 为，确保检维修作业安全。 三 是 严 格 执 行 受 限 空 间