养老院老年人健康档案.docVIP

PAGE / NUMPAGES 编号 老年人 健康档案 县（市、区） 乡（镇） 村 居民组 姓 名： 户籍地址： 联系电话： 责任医生： 建档单位： 建档人： 建档时间： 年 月 日 个人基本信息表 姓名： 编号□□□ -□□□□□ 性 别 0 未知的性别 1男 2女 9 未说明的 出生 □□□□ □□ □□ 性别 □ 日期 身份证号 工作单位 联系 本人电话 联系人姓名 人电 话 常住类型 1 户 籍 2 非 户 籍 民 族 1汉族 2 少数民族 □ □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4AB 型 5不详 /RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 □ /□ 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及 以上 6 不详 □ 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办 职 业 事人员和有关人员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业 生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员 7 军人 8 不便分 类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型 农村合作医疗 □/□/□ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏 1 无 有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □ /□ /□/□ 史 暴 露 史 1 无 有： 2 化学品 3 毒物 4 射线 □ /□/□ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 职业病 疾 13其他 病 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 年 月 往 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 / □ 确诊时间 史 年 月 手 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称2 □ 术 时间 外 1 无 2 有：名称 1 时间 /名称2 □ 伤 时间 输 1 无 2 有：原因 1 时间 /原因2 □ 血 时间 父 亲 □/□/□/□/□ /□ 母 亲□/□/□ /□/□ /□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□ /□ 子 女 □/□/□ /□/□ /□ 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿 瘤 7脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有 ： 疾 病 名 称 □ 1无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 残疾情况 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 □/□/□/□/□/□ 厨房排风设 □ 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱 施 生活环境 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火 * □ 燃料类型 6 其他 1 自来水 2 经净化过滤的水 3 井水 4河湖水 5 □ 饮水 塘水 6其他 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑 □ 厕所 5 简易棚厕 禽畜栏 1 单设 2 室内 3 室外 □ 健康体检表 姓名： 编号□□□ -□□□□□ 体检日 月 日 责任医生 年 期 内 检 查 项 目 容 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 状 □/□ /□/□/□/□ /□/□/□/□ 体 温 ℃ 脉 率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 血 左 侧 / mmHg 压 / mmHg 右 侧 身 高 cm 体 重 kg 腰 围 cm 体质指数 Kg/m 2 （BMI ） 一 老年人健 1 满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满 般 康状态自 □ 状 我评估 * 意 况 老年人 生活自理 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分） □ 能力自我 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 不能自理（≥ 19 分） 评估 老年人 1 粗筛阴性 认知功能 □ * 2 粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性 情感状态 老年人抑郁评分检查，总分 * 2 粗筛阳性， 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 每次锻炼时 分钟 坚持锻炼时间 年 体育