不典型主动脉夹层病例讨论.ppt

不典型主动脉夹层病例讨论 第一页，共39页 基本资料 男性，67岁，发现血压升高1年 双下肢无力、尿少、全身皮肤出血4天 在当地医院治疗2天，考虑为“脊髓炎” 第二页，共39页 来诊时体格检查（1） T 36.4 ℃, P82 次/min, R 20 次/min, BP 131/71 mm Hg, 肥胖体型, 神清, 言语清晰 全身皮肤粘膜出现散在粟粒样大小的出血点, 尤以胸腹部为主 双侧瞳孔等大, 对光反射灵敏；口角无歪斜, 伸舌不偏 颈软；胸廓对称, 呼吸运动平稳, 双肺呼吸音清晰。心界不扩大, 心率82 次/min, 律齐, 心音有力, 各瓣膜区未闻及病理性杂音 第三页，共39页 来诊时体格检查（2） 腹肌软, 无压痛及反跳痛, 肝脾肋缘下未触及肿大, 肠鸣音减弱, 1～2 次/min。肛门、外生殖器未见异常 神经系统检查: 双上肢肌张力正常, 肌力Ⅴ级, 腱反射正常；双下肢肌张力正常, 肌力0 级, 腱反射消失。腹壁反射消失, 浅感觉在胸5 以下水平消失；胸6 以下音叉震动觉减退, 胸8 水平以下音叉震动觉消失 第四页，共39页 辅助检查（1） 血常规:WBC19.8×109/L, N 0.831, HGB 109 g/L, RBC 3.5 ×1012/L, HCT 0.310, PLT 25×109/L; 血生化: Na+114 mmol/L, K+ 4.6 mm ol/L, Cl- 83mmol/L, Cr 820 umol/L, BUN 50 mmol/L, Ca2 + 1.95mm ol/L, GOT 50 U/L, GPT 44 U/L, TP 50 g/L, ALB 29g/L, GLB 21 g/L, LDH 893 U/L, TBI 22.3 mmol/L, DBI13.8 mmol/L; 第五页，共39页 辅助检查（2） 尿常规:比重1.015, 隐血( ++++) , RBC ( +++) , 蛋白( ++) ; 凝血酶原时间, 部分凝血酶活化时间, 凝血酶时间, 纤维蛋白原均在正常范围内; 胃液潜血( ++++) ; 脑脊液常规、生化各指标值均在正常范围内 第六页，共39页 初步诊断 双下肢截瘫, 脊髓血管性病变? 肾功能衰竭, 尿毒症; 血小板减少性紫癜 第七页，共39页 处理 留院观察 对症支持治疗 完善以下检查：双肾彩超明确肾脏形态及肾动静脉血流，腰椎CT平扫/胸腰椎MRI明确腰椎及脊髓情况 第八页，共39页 检查结果（1） 双肾彩超: 左肾大小、位置正常。实质回声正常, 皮髓分界清楚, 集合系统正常, 无局灶性病变。右肾大小、位置正常。皮髓分界欠清楚, 集合系统正常, 无局灶性病变。双肾门血流通畅 第九页，共39页 检查结果（2） 胸腹主动脉CT 增强+三维成像: 主动脉夹层动脉瘤( 3 型) : 上缘累及左侧锁骨下动脉, 向下累及左侧髂内动脉, 主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓, 大部分呈动脉内膜环状剥离 第十页，共39页 检查结果（3） 胸腰椎MR 平扫+增强: 胸腰段脊髓明显肿胀, 其内灰白质分界模糊, 中央管略扩大, T2W1 平扫信号增高, 但平扫及增强扫描髓内未见异常强化灶。所见胸腹主动脉管径明显增宽、直径约4 cm, 其 内可见弧形稍高信号影, 直径约1.7 cm 第十一页，共39页 胸腹主动脉CT 增强+三维成像: 主动脉夹层动脉瘤( 3 型) , 上缘累及左侧锁骨下动脉, 向下累及左侧髂内动脉, 主动脉弓水平以下假腔内见附壁血栓, 大部分呈动脉内膜环状剥离。 第十二页，共39页 第十三页，共39页 第十四页，共39页 入院后肾功能、血小板变化情况 第十五页，共39页 入院诊断： 主动脉夹层（3型）并截瘫 急性肾功能衰竭 血小板减少性紫癜 第十六页，共39页 处理： 转血管外科行手术治疗 随访结果：家属因经济原因放弃手术治疗，自动出院；出院时肾功能、血小板计数均在正常范围内 第十七页，共39页 思考一：主动脉夹层分型及临床表现 主动脉夹层是循环中的血液经动脉内膜裂口进入血管壁, 导致动脉内膜广泛撕裂 传统分型方法： 第十八页，共39页 其它分型方法： 第十九页，共39页 Stanford B型夹层（1） 降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3（2）主动脉弓部有无受累 C型、S型（3）根据实际情况排列组合 如B1C 第二十页，共39页 临床表现 疼痛是最常见的症状, 突发严重的胸或及背痛是急性主动脉夹层的特征性表现, 90%以上的急性主动脉夹层患者在急诊就诊时主诉严重的撕裂样疼痛, 而仅有一小部分患者有轻微疼痛甚至根本无疼痛 大约80% StanfordA 型的病人有严重的胸痛, Stanford B 型的病