典型病案-失眠-2017.10.pdfVIP

同仁堂系内师承 典型医案（跟师□ 独立□） 患者姓名： 胡某某 性别： 男 年龄：41 岁 就诊日期： 2017 年 10 月 17 日 主诉：睡眠差近 2 个月 现病史：既往失眠病史，近2 个月加重，每晚口服安定2 片方可 入睡，自觉心律快，心悸时作，白天精神尚可，时有头痛，眼睑 麦粒肿反复发作，口干喜饮，纳食可，大便调，易急躁， BP135/95mmHg，舌淡胖大苔白略腻，脉细数。 既往史：长期失眠病史 过敏史：无 中医诊断：不寐 证候诊断：心肝火旺 西医诊断：失眠 治 法：清肝泻火，清心安神 处 方：凉血散合安眠汤加减 黄芩 15g 赤芍 15g 丹皮 10g 川芎 10g 密蒙花 15g 白蒺藜 10g 地龙 15g 知母 15g 煅龙骨 20g 煅龙齿 20g 合欢花 15g 炒枣仁 20g 柏子仁 20g 夜交藤 15g 茯神 15g 夏枯草 15g 炒栀子 10g 淡豆豉 10g 莲子心 10g 淡竹叶 15g 7 付 复诊： 复诊日期（第 1 次）：2017 年 10 月 24 日 服药后睡眠增进，已可睡 5-6 小时，入睡不难，精神增进，入夜 口渴，出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛，纳食可， 大便日行 2-3 次，成形便，BP:120/90mmHg,舌淡胖大苔薄白，脉 细略数。 处方： 黄芩 15g 赤芍 15g 丹皮 10g 川芎 10g 密蒙花 15g 白蒺藜 10g 煅龙骨 20g 煅龙齿 20g 合欢花 15g 炒枣仁 20g 柏子仁 20g 夜交藤 15g 茯神 15g 夏枯草 15g 莲子心 10g 淡竹叶 15g 灵芝 10g 浮小麦 30g 桂枝 10g 丹参 15g 继服 14 付。 二诊处方减白蒺藜、地龙、栀子、淡豆豉；加灵芝、浮小麦、 桂枝、丹参。 复诊日期（第 2 次）：2017 年 11 月 7 日 血压平稳，心率快，90-95 次/分，伴心悸，易早醒，醒后不能 再睡，纳食可，大便2-3 次/ 日，不成形，眼睑麦粒肿反复发作， 心前区偶痛，口不渴，舌淡胖苔薄白，脉弦。 处方： 时下，因工作节奏加快、社会竞争不断加剧，以及人们日常生 活欠规律等因素，失眠带来的危害对人群的影响越来越严重，短 暂失眠可致头昏、头痛、食欲下降、精神不振和记忆力减退，而 持续性失眠则极易引起血压、血糖、血脂升高，导致心脑血管的 并发症，甚至造成内分泌失调而促发精神障碍。 本案病例之不寐，患者病情较重，每需服西药安眠药方可入睡， 常伴头痛、心悸、麦粒肿反复发作、情绪易急躁，李老师认为该 病例为心肝火盛，火热上攻，扰乱神明，遂至失眠不寐，老师以 黄芩、丹皮、赤芍、栀子、淡竹叶、知母等清热凉血以除烦安神 志；酸枣仁、柏子仁、茯神、夏枯草、首乌藤、合欢花、龙骨、 龙齿镇静安神止心悸；佐密蒙花、白蒺藜、川芎清热明目；二诊 睡眠增进，但有出汗多，恶寒，下半身明显，偶有心前区隐痛， 故加浮小麦敛汗、桂枝止身恶寒、丹参活血治心痛。三诊心悸、 心痛、早醒复作故加二至丸补肾阴，煅牡蛎、檀香、磁石以镇心 阳，使水火既济，心肾相交而达安神助眠止悸之功。 签 名：陈立杰 2017 年 11 月 8 日 指导老师评语： 签 名： 年 月 日