循证医学-循证医学实践的个体化.ppt

* *  儿科学 第一章 绪论 复旦大学附属儿科医院 桂永浩 循证医学  循证医学 第九章 循证医学实践的个体 化原则与方法 复旦大学临床流行病学/循证医学中心 复旦大学附属中山医院 陈世耀、袁源智 主要内容 循证医学个体化实践的意义 最佳临床证据的特征 个体化实践需要考量的因素 个体化干预的效果预测及评价 一、个体化实践的意义 证据产生： 从实践到理论，是从样本到总体、从个别到普遍的过程。 证据应用： 从总体到个体、从普遍到个别的过程。 EBM实践的两个误区： 不顾证据的真实性 不顾具体和个体化情况应用证据 真实性（validity） 重要性（importance） 适用性（applicability） 循证医学个体化实践中，必须在证据的真实性、重要性的基础上，注意其针对具体患者的适用性。 二、最佳临床证据的特征 三、个体化实践需要考量的因素 生物学因素 病理生理学因素 社会-心理因素及经济因素 生物学因素 例：临床面对感染病例 根据病原菌培养和药敏试验结果针对性用药。 根据病原菌分布频率，当地近期的药敏资料，结合某类病原菌感染的危险因素和最新指南推荐采用经验性抗菌治疗。 期间还要考虑患者病理生理情况（如肝肾功能、消化及吸收情况等） 病理生理学因素 例：患者肝肾功能以及合并症对细菌感染患者抗生素使用的影响。 例：不同类型和阶段的单纯疱疹病毒性角膜炎激素使用——忌与宜 社会-心理因素及经济因素 例：乳腺钼靶摄片筛查乳腺癌 考虑经济因素 考虑假阳性给患者额外的精神负担和额外的活检 例：肿瘤靶向治疗费用问题 例：安乐死的争论 个体化实践中利与弊的权衡 全面分析，把握重点 结合生物学、病理生理学、社会-心理-经济学等因素考量 体现患者的价值观和意愿 量化指标 相对危险度、绝对危险度降低率、比值比、风险比、敏感度、特异度、预测值、似然比、生存率、中位生存时间、需要治疗/损害人数等 四、个体化干预的效果预测及评价 案例：基于证据和患者实际情况如何进行个体化实践 病例：72岁 男性 无诱因下左眼视物变形、中心阴影2年余。 有高血压史10年。吸烟史40余年。 余既往病史无特殊。家族史不详。 查体： 全身体检无特殊。最佳矫正视力右眼0.6，左眼CF/20cm，双晶体核心混。 右眼黄斑区轻度色素紊乱，较多大小不一玻璃膜疣，部分融合，最大玻璃膜疣的大小接近盘缘静脉直径；左眼黄斑区可见2PD大小的盘状瘢痕。 诊断： （1）左眼老年性黄斑变性，瘢痕期。 （2）右眼黄斑玻璃膜疣（中期老年性黄斑变性） 问题： 患者左眼视力差已经2年余，现在询问医生 1. 右眼是否会出现左眼类似的情况 2. 现在应该怎么办 证据： AREDS研究 工具 文献检索、评阅 一次文献、二次文献、三次文献 证据与个体化信息集合工具 网站工具 患者右眼若干年内进展的个体化风险预测 年数 老年性黄斑变性总风险（%） 地图样萎缩风险(%) 脉络膜新生血管风险（%） ─ ─ ─ ─ 2 29 5 24 3 43 9 34 4 53 11 42 5 62 13 49 6 68 15 53 7 74 16 58 8 79 18 61 9 84 19 65 10 86 20 67 右眼疾病进展及亚型发生的逐年风险预测 如何减低患者发病风险 服用AREDS1配方补充剂 含β-胡萝卜素，有增加肺癌风险，特别是在吸烟者中* 服用AREDS2配方补充剂 不含β-胡萝卜素，价格略贵 * Int J Cancer 2010; 127:172 建议 戒烟 服用AREDS2配方补充剂 自检、定期检查 预计将降低疾病进展风险约30%！ * *