抗生素使用持续改进PDCA.docxVIP

编辑版 编辑版 word 2017 年 01 月份抗生素使用情况检查持续改进 一、工作计划（ P）： 2017 年度工作已经开始，通过去年的几次二级复审督导发现，抗生素使用方面主要存 在的问题有： 1.住院患者抗生素使用率持续改进效果差，改进措施不到位； 2.预防性抗生素使用率未达标，预防用药时间过长； 3.各项监测指标控制不稳定，持续性未体现。 抗生素合理使用工作始终是医疗工作监测的重点，不管是二甲复审还是日常的工作指标监测。希望大家树立合理应用抗生素的意识，做好自我检查。本月工作目标如下： 住院患者抗菌药物使用率≤ 60%；门诊抗菌药物使用率≤ 20%； I 类切口预防性抗菌药物使用率 50%以下，一般不得超过 48h； I 类切口第一、二代头孢菌素使用率 80%以上； I 类切口感染率≤ 0.5%； 4.抗菌药物使用强度≤ 40DDD ； 5.I 线抗菌药物使用率≥ 35%，抗生素越级使用率 10%； 院感发生率≤ 4%，治疗性使用抗菌药物病例病原微生物送检率≥ 40%； 每月重点针对“住院患者抗生素使用率”未达标的医生的病历逐份进行分析点评。二、实施（ D ）： 每月对“住院患者抗生素使用率”不达标的医生的病历，逐份进行合理性分析。并将分析情况较相关医生参阅、自省； 科主任、护士长、医疗质量小组、抗菌药物管理小组定期对医护人员进行监督检查、指导、定期考核，查看落实情况； 院感医生检查运行病历，及时督导医生合理选择抗菌药物、控制 I 类切口抗菌药物的选择与时间、病原微生物及时送检、抗菌药物分线管理的执行、院感及时上报等； 针对 I 类切口手术病人，进行术前皮肤准备、预防性抗生素的合理使用、术前及术后手卫生督导检查。 通过三佳系统，严格控制抗菌药物审查制度，指导临床合理用药，把控抗菌药物应用指征、合理使用。 三、检查（ C）： 月份门诊量 408 人次，入院病人 130 人次，出院病历数 123 份，手术 50 例。1 月份抗生素使用相关情况统计如下： 月份住院患者抗菌药物使用率为 56%；门诊抗生素使用率 19.33%；抗生素占总费用比 5.47%；抗生素占药费比 22.67%；抗生素二联使用率 5.45%。 1 月份手术中 I 类切口 39 例、II 类切口 9 例(包括 3 例 0 类切口)、III 类切口 2 例。I 类切口中，预防性使用抗生素 22 例，未使用抗生素 17 例。I 类切口围手术期预防性抗生素使用率 56.4%，使用平均时限 3.23d（ 77h），其中 48h 的 9 例(其中戴云医生 7 例)、72h 的 4 例、96h 的 7 例，＞ 96h 的 2 例。 I 类切口感染率 0%。预防性抗生素使用中，一、二代头孢菌素使用率 81.8%，较上个月稍降低。 (2017000761磺苄西林 8d、2017001197头孢噻肟 4d、2017001344头孢噻肟4d、2017001708美洛西林 4d)。 抗菌药物使用强度 DDD ：36.23。 所有预防及治疗性使用抗生素的病历中，使用 I 线药物 29 例，占 42%；使用 II 级药物 40 例，占 58%；使用 III 线药物 0 例。越级使用抗菌药物例，占比（ 9/69 ）： 13%，均为住院医师越级申请限制级抗生素，越级申请书书写率 100%； 医院感染发生率 1.6%，1 例为上呼吸道， 1 例为下呼吸道感染，均已送检培养；治疗性使用抗生素病例病原微生物送检率： 26.83%。 四、分析、改进措施（ A）： 1. 1.抗菌药物使用率分析： (1).1 月份住院患者抗生素使用率 56%，从各医生情况可见： 5 位医生达标， 3 位不达 标。虽然因为所收病人存在较大波动性，但如果连续出现超标的话，需要大家好好自我反 省一下，每个病历的抗生素是否是合理应用，如何合理应用抗生素！ (2).1 月门诊抗生素使用率 19.33%，门诊抗生素近半年指标控制良好，应尽量减少门诊抗生素的使用。 改进措施： 1.医院药事委员会会定期审核抗生素及其他药物使用的合理性，并定期通报、警告及处罚，发现一例不合理用药将罚款 50 元。2.根据院感科指导意见，普通、表浅软组织挫裂伤，不推荐使用抗生素，可局部加强换药、局部使用创面药物来减少感染发 生。3.科主任、院感医生加强抗生素使用的督导、指导及监控，提高抗生素的合理使用。 2.I 类切口围术期相关情况分析： 按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求， I 类切口预防性使用抗菌药物比率不超过 50%。1 月份预防应用抗生素比例： 56.4%，未达标。但根据病历质控可见，斜疝、取内固定、椎体成形术，基本都未使用抗生素。本月未达标原因分析： 1).嵌顿疝预防性使用抗生素 1 例； 2).椎骨取内固定物使用了抗