护理记录单书写.ppt

   ;医学压力;一．患者护理记录书写原则;⑶文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。; ⑷护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文 。  ⑸护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修???士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 ⑹因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。; 2.护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性; ⑵护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。;;3.护理记录中，