护理不良事件分析最新版本.ppt

;首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。;2013年第四季度事件类型分析;事件类型图表分析;不良事件案例分析; 案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药; 中午班病人治疗多，护士为患者拔针前未认真核对输液单，漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长???及时与患者沟通、道歉，然后重新静脉输液。; 患儿输液医嘱 ：10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时，因使用双头输液器，其中一个开关未关紧，造成两瓶液体同时滴注，发现后及时关紧开关，未发生药物不良反应。原因分析：1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。2、对护理人员未进行规范性培训。3、责任护士巡视病房观察不仔细。; ; 　; 患者身体瘦弱，营养不佳，中度贫血，有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血，压之褪色，面积约2×2cm.术毕回病房后，注意保护受压部位，每两小时翻身一次，保持床铺干燥，经10小时护理，充血部位皮肤颜色转至正常。原因分析：1、入院评估资料掌握不