凝血功能解读及CRRT治疗中的抗凝技术.pptVIP

前列腺素抗凝法: 药理：抑制血小板粘附与聚集功能； 优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全； 缺点： 停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。 * 前列腺素抗凝法: 方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：10－20ng/(kg.min) * 局部枸椽酸盐抗凝法: 要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用； 方法：动脉端输入（滤器内浓度约在2－5mmol/L），静脉端输入氯化钙进行中和； 透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）； * 局部枸椽酸盐抗凝法: 优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性硷中毒可高达26％，需要监测血清游离钙与血气； 适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF； * 直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用： 重组水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban) 比伐卢定(bivalirudin) 综合目前的研究结果： 水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或 CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。 * 滤器的功能失常的早期判断： 滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估； 监测跨膜压力变化； * 血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）; 滤器有效率下降（23.5%); 更换血管通路（20.8%)； 选择性更换（8.5%)； 死亡而停止治疗（18％）； 其它，如患者转出（15.4%)； 更换滤器的原因可能是： * 血滤器凝血（或管路凝血）的判定： 血压正常，超滤率减少： ?计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； ?体外循环部分的血液颜色变暗； ?静脉回路的血液变冷； ?体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。 监测跨膜压力变化； * 决定理想抗凝模式的因素 插管内径的大小在CAVH中重要，而插管的长度影响较小； CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。 通路： * 膜因素： Ronco等发现增加中空纤维内径（200至250?m），血流量增加39％，超滤率相似，凝血现象减少； 膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途； Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间； * 患者因素： 血流动力学不稳定； 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险， 低平均动脉压又会增加凝血风险， 抗凝时尽量降低出血风险。 * 如何选择抗凝药物： 普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。 水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。 * 肝竭的患者的抗凝： 肝衰竭患者体内存在AT-Ⅲ缺陷； 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT), 无抗凝剂CRRT的方案, 1肝素预冲; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。 * 注意： 肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。 * 药物 优点 不足 效果 监测 肝素 抗凝效果好 出血，血小板减少症 良好 PTT/ACT 低分子肝素 抗凝血效果好 出血、血小板减少轻 良好 抗Xa活性 体外肝素化 出血、血小板减少轻 尚好 PTT/ACT 无抗凝剂 无出血等 滤器凝血多 前列环素 高血压者 出血少 血栓弹力图 枸椽酸 出血最少，代谢失调，需特殊液体 最好 PTT/ACT 与钙离子 抗凝方法的比较： * Thanks！ * * * 可编辑 凝血功能解读及 CRRT治疗中的抗凝技术 首都医科大学附属北京友谊医院 * 凝血功能解读： APTT(活化的部分凝血活酶时间) PT（血浆凝血酶原时间） INR（国际标准化比值） TT（凝血酶时间） Fib (纤维蛋白原) FDP（血浆纤维蛋白降解产物） D-dimer * APTT(活化的部分凝血活酶时间) 血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂启动血浆内源性凝血途径，观察血浆凝固时间。 正常值为32-43秒，延长为大于正常对照10秒，缩短为小于正常对照5秒。 延长见于：①内源性途径的凝血因子缺陷（VIII、IX、XI）：血友病A、B，XI因子缺乏症。②共