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PAGE PAGE 2 附件1.2 施工工地巡查（监护）原始记录 巡查时间： 年 月 日 周（ ）编号： 施 工 工 地 基 本 信 息 施工工地属性 计划巡查工地 施工工地范围 施工工地名称 施工工地地址 施工类型:□市政道路 □地铁 □公共建筑 □房屋开发 □房屋拆迁 □雨污 □自来水 □电力 □电信 □园林绿化 □河道 □地勘 □其他 工地类别：□管沟开挖 □顶管 □砌井 □修路 其他（ ） 施工单位 施工单位联系人及电话 建设单位（业主） 建设单位（业主）联系人及电话 工地开工时间： 年 月 日 预计完工时间： 年 月 日 施工单位是否查询管网资料：□是 □否 施工工地内燃气设施基本信息 有无埋地管线及附属设施： □有 □无 阀井个数（ ）个 管线材质：□PE管□钢管□铸铁管 管线管径： 管线运行压力：□高压 □次高压 □中压 □低压 钢管防腐类型：□PE夹克防腐 □环氧煤沥青防腐 □石油沥青防腐 □不明 管线保护宣传资料签发 □已签发 □签发 签发资料：□埋地燃气管线及附属设施查图通知 □埋地燃气管线和附属设施保护范围及施工要求 □埋地燃气管线及附属设施通用保护要求 □燃气管道保护宣传手册 □拒签 现场告知义务 告知内容：对施工单位现场负责人进行签发资料内容解答；要求施工单位在燃气设施保护区域内作业前按照保护资料内容要求采取相应保护措施，施工时联系我方人员。 □已告知 □未告知（原因说明： ） 施 工 工 地 监 护 巡 查 内 容 1.安全宣传标语是否脱落：□否 □是（重新粘贴安全宣传标语 张） 2.埋地钢管是否探管、标识：□是 □否 3.探管标识后是否与施工单位现场负责人进行技术交底，并要求施工单位作好安全警示标志的保护工作：□是 □否 4.施工单位是否已采用物探、测量、人工开挖探坑等方式明确燃气管线管位：□是 □否 5.施工单位是否在燃气设施上方堆放重物：□是 □否 6.施工单位是否存在重车碾压埋地燃气管线：□是 □否 7.施工单位是否在燃气设施保护范围内施工作业：□是 □否 施工单位是否按照保护通知书《埋地燃气管线和附属设施保护范围及施工要求》进行作业：□是 □否 施工单位是否按照保护通知书《埋地燃气管线及附属设施通用保护要求》实施管线保护工作：□是 □否 除《埋地燃气管线及附属设施通用保护要求》外，施工单位是否提出需要制定单独的燃气设施保护方案：□是 □否 根据工程施工需要，施工单位是否提出需要进行管线迁改作业：□是 □否 对发现施工单位存在有可能危及燃气设施和安全警示标志的行为，是否进行及时劝阻、制止：□是 □否 8.对上述巡查发现的不满足我公司安全管理要求的施工作业项，是否与施工单位现场负责人进行充分的协调和沟通：□是 □否 9.对施工单位存在的不安全项，要求施工单位立即进行整改或作出承诺并安排时间整改：□是 □否 10.经协调沟通，施工单位仍拒绝进行整改，是否及时上报：□是 □否 11.施工现场是否发现燃气泄漏：□是 □否 12.告知施工单位负责人，在管线保护区域范围内作业刚开始前，及时联系巡查人员，我方会及时到场并提供监护指导：□是 □否 沟通时间、方式、内容及施工单位（业主方）人员： 备注： 施工工地巡查（监护）人： 班长： 部室分管经理： 部室经理：