慢性淋巴细胞白血病的规范诊治要点.docxVIP

慢性淋巴细胞白血病的规范诊治要点 慢性淋巴细胞白血病（CLL ）是欧美国家最常见的白血病，占成人白血病 的近1∕3o我国尽管缺乏确切的流行病学数据，但临床上CLL患者并不少 见，随着人口老龄化及诊断水平的提高，发病率较之前有所增高，国内血 液病专家对其关注度逐渐提高。 近两年，中华医学会血液学分会在2010年制定的《中国CLL诊断与 治疗专家共识》基础上，2011年制定了《中国CLL诊断与治疗指南》。本 文结合近年来国际上CLL诊治与研究领域取得的巨大进展与国内的诊治指 南，对CLL的规范诊治给予简要评述。 CLL的诊断 随着人们对自身健康状况的不断重视及血细胞计数仪在临床上的常 规应用，越来越多的CLL患者在疾病早期得到诊断。2008年，国际慢性 淋巴细胞白血病工作组（IWCLL ）提出了新的CLL诊断标准，即以外周 血B淋巴细胞绝对计数而不是淋巴细胞绝对计数≥ 5 × 109/L为基本要求。 CLL的诊断与鉴别诊断须临床结合血常规、外周血或骨髓细胞形态学（必 要时淋巴结、脾脏活检病理形态及免疫组织化学检查）、流式细胞术免疫 分型、染色体核型分析［包括荧光原位杂交（FISH）检查］及分子生物学检 查。 早期CLL患者常无CLL相关症状、体征，血常规血红蛋白及血小板 正常、但白细胞计数不同程度增多伴淋巴细胞比例明显增高时应引起足够 重视，并给予进一步检查。外周血涂片（CLL的诊断不一定进行骨髓穿 刺涂片或骨髓活检）是CLL诊断的基本检查，CLL血象以成熟小淋巴细 胞为主，伴特征性的涂抹细胞（计数通常＞ 30% ,且还是预后良好的标 志，其他慢性B淋巴细胞增殖性疾病常无此种细胞）；幼稚淋巴细胞计数 常＜ 2% ,若其在淋巴细胞中的比例≥10%及≤54% ,则为CLL的变异型 （CLL/PL ）, ≥55%则诊断为幼稚淋巴细胞白血病（PLL工须注意的是， 对于幼稚淋巴细胞比例较高的患者，应注意排除套细胞淋巴瘤（MCL, 特别是淋巴细胞计数非常高时\边缘区淋巴瘤（MZL ）甚至急性淋巴细 胞白血病。 流式细胞术免疫表型分析是诊断CLL的最重要检查，须强调的是，分 析所用的单克隆抗体至少应包括表面免疫球蛋白（sig , κ及人）、CD5、 CDl 9、CD23s FMC7、CD20、CD22等。流式细胞术确认CLL细胞的 克隆性是CLL诊断的必要条件，判断标准为KA的值＞3:1或＜0.3:1 , 或Slg-CD19+细胞占CD19+细胞的比例＞ 25% ,slg+则提示为成熟B淋 巴细胞。另外，除注意抗原表达的阴性或阳性外，还须关注表达强弱， 对于免疫表型不典型或免疫表型积分＜ 4的患者，应进一步与MCL MZL 等鉴别，最近文献报道CD200 （在CLL中高表 达1 CD148 （在CLL中 低表达）对CLL与MCL、MZL等的鉴别具有一定价值。若表达CD34、 TdT等干细胞或祖细胞标志，即使形态学为成熟小淋巴细胞也应诊断为 急性淋巴细胞白血病或淋巴母细胞淋巴瘤。当然，流式细胞术还能检测 ZAP70、CD38、CD49d等预后标志物及微小残留病（MRD工 在CLL中，染色体核型分析或FISH主要用于检测17p-（ p53基因 缺失? 11q-（ ATM基因缺失）等预后标志，t （11 ; 14 ）是MCL的特 征性标志，有助于与CLL鉴别。分子生物学检查对CLL的诊断价值不大, 核甘酸聚合酶链式反应（PCR）检测Ig H、IgL重排可以确认克隆性，该 方法也常用于检测p53基因、IGHV基因突变等预后相关标志物及MRDo 对于难以确诊的病例，应尽量进行淋巴结、脾脏或骨髓活检及免疫组织化 学检测，如MCL细胞CCNDl阳性。 CLL的预后 CLL诊断后，根据患者是否具备治疗指征决定其是否需要尽快治疗， 切忌过度治疗。对治疗指征的正确理解有几点须注意：①动态比静态 更重要，应强调进行性贫血及血小板减少、进行性淋巴细胞增高、进行 性肝脾或淋巴结肿大等症状，如患者血小板计数为80×109∕L,若按临床 分期属晚期，须尽快治疗，但若无其他治疗指征，我们还是建议密切观 察；②淋巴细胞的动态变化只有在外周血淋巴细胞计数≥ 30χ109/L时才 适用；③一般认为，淋巴细胞绝对计数不是治疗的指征，目前也缺少足 够的证据支持计数为多少时才开始治疗，目前国内外规定，淋巴细胞计数 为（200~300 ） ×109∕L以上或有白血病淤滞 症状（该症状临床上很难把握）时开始治疗，并应尽可能追溯患者既往血常规，了解变化规律，避 免延误治疗；④盗汗是指透湿性出汗。对于无治疗指征的患者，建 议每 隔2~6个月随访，无需太频繁。 对于具有治疗指征的患者，应根据患者的临床生物学特征分层治疗， 首先，患者应进行全面检查，明确是否适合积极治疗「适合”患者的要 求是疾