哺乳动物咬伤经典临床处理途径要点.docxVIP

哺乳动物咬传经典临床处理途径要点 城市里现在家养动物的人越来越多，人和家养动物的关系，如狗，猫之类 的关系也越来越亲密，但是冷不丁也会出现狗，或者猫咬伤人的情况，可 千万不要小瞧这些咬伤，有些咬伤不注意还真可能要人命。 Stephen A Kennedy等人近期在JAAOS上撰文，就人和动物咬伤如何处 理进行了总结，里面回答了诸如，被乙肝患者咬伤有没有关系等问题，推 荐大家看看，也欢迎大家把这篇内容推荐给身边的非医生朋友，这篇文章 适合的人群不应该只是医生，也应包括普通的老百姓。 手是人体最为常见的咬伤部位，因手部的解剖特点、动物咬伤的类型，和 寄居在哺乳动物体内的细菌和病毒等不同，即便是轻微的咬伤也可能导致 严重的感染。人和动物咬伤通常会导致多重细菌感染，包括厌氧菌和需氧 菌。巴氏杆菌属是狗和猫咬伤最为常见的细菌种类，艾肯菌属是人咬伤最 为常见的细菌种类。 其他如链球菌、金葡菌也是所有哺乳动物中较为常见的细菌。尽管在世界 各国公共卫生机构的努力下，狂犬病的传播得到了极大的改善，但是犬咬 伤仍是目前狂犬病传播的最常见原因。 人咬伤会传播的疾病包括HIV ,乙肝，丙肝，特别当被咬伤的伤口有血液 暴露与外界环境中。对哺乳动物咬伤的恰当处置需要临床医生能够识别咬 伤伤口的种类，早期对创面进行清创，评估损伤的机构，感染的预防等。 依据患者咬伤程度和损伤的结构不同，需要手术修复坏损的结构组织，而这类伤口在清创早期时不应当关闭。伤口感染通常需要清创，经验性使用 抗生素，以及延期的创面组织结构重建。 损伤的解剖结构和机制 解剖结构 因手部独特的解剖结构，在手部的咬伤通常很容易受到撕裂，损伤浅表处 的肌腱，神经，骨骼及血管等。尽管手部血供较好，但浅表感染在无治疗 时容易播散。人类打斗咬伤是人类较为常见的咬伤方式（图1）,掌指关 节咬伤最为常见。拳头攥紧时皮肤绷紧，导致皮下组织缺乏保护，容易受 损。 有研究发现，约有七成的患者打斗时的咬伤伤口穿透皮下，直至伸肌装置 和关节囊，损伤关节和软骨，当拳头放松后，紧绷的皮肤错位，损伤的结 构进入到一个相对封闭的环境内，若忽视了探查，可能导致非常严重的后 果（图2）。 图1 :打斗过程中出现的手咬伤 A B 图2:图示打斗过程中的咬伤所可能出现的情况。A图，拳头攥紧时被牙 齿咬伤，B图，拳头放松后被咬伤的肌腱和关节面因组织的相对运动，出 现错位，被正常组织覆盖。 牙齿闭合性咬伤 延迟闭合性咬伤通常由牙齿在软组织上直接闭合导致，咬伤通常穿透背侧 和腹侧的皮肤，导致咬伤部位的对应结构损伤并被口腔菌群污染，咬伤部位通常可以见到相应齿痕。近端部位咬伤发生感染的可能性较低，而远端 部位，如手，腕等，感染的可能性增加。 犬咬伤 犬咬伤的严重程度、犬的品种、喂养方式、训练方法和咬伤环境相关。大 的犬类，特别是训练用来做守卫的犬类，其咬伤所造成的损伤更为严重。 成年犬类的牙齿撕咬力量可以超过300膀（图3A,B ）。严重的软组织咬 伤会合并有浅表的细菌感染，往往需要积极的清创治疗，对有软组织缺损 的咬伤创面，清创后需要软组织的重建。 猫咬伤 尽管猫类的咬肌力量不如狗类那么强大，但它的牙齿非常尖锐（图3C ）。 猫类动物咬伤的伤口类似针刺样，可以深达皮下组织（图3D）。文献报 道约30-50%猫咬伤患者会合并有细菌感染，而犬咬伤的患者，发生感染 的概率约在其一半左右。 Figure 3 图3 : A , B ,犬咬伤创面；C, D,猫咬伤创面 疾病传播和细菌学 人咬伤 在人体中有发现超过600种细菌，对人咬伤伤口进行细菌培养通常会发现 有多重细菌。侵袭性艾肯菌属约占所有细菌种类的17%-30%o HIV ,HBV , HCV等可以通过人咬伤传播，但是上述情况较少发生(表1 )。 唾液内抑制酶类会使HlV病毒的感染能力失活，所以人咬伤传播艾滋病的 可能性基本可以忽略。但是，但咬伤创面内出血，则其感染HIV的可能性 将大大增加(0?1%-0?3%). 若被已知HIV病患者咬伤，并且创面有出血，按照CDC推荐，这类人群需要接受暴露后预防。其方法是接受抗逆转录药物预防，服用周期为28 天。接受暴露后预防的患者需获取血液标本以确定暴露前患者是否为艾滋 病携带者，并且在3、6个月时再次复查。 表1 :人类和动物咬伤后会传播的病毒感染种类 来源 病毒种类 人 HIV, HBV、HCV、单纯疱疹病毒 犬、蝙蝠、浣熊、臭鼬、其他 哺乳动物 弹状病毒科 鼠类 汉坦病毒 猴类（尤其是称猴） 猴B病毒 HBV病毒仅在患者皮肤有破损时通过唾液传播。若咬伤导致创面出血，则 需进行HBV病毒的标准预防。在预防前需获取咬人者的乙肝病毒表面抗 原状态，或尽早进行乙肝卮司接种。 被HCV感染者咬伤后双方均需要接受检测，因血液传播疾病可以从被咬 者传