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冠状动脉旁路手术后的认知与神经系统转归主要内容 转诊进行冠脉血运重建手术的患者年龄均较大，并可能较以前转诊进行 这种手术的患者存在更广泛的心脏以外血管病变。虽然（有）这些趋势， 但未同时进行其他手术的冠状动脉旁路移植术（CABG ）死亡率持续下降 1 o尽管如此，不良神经系统转归，包括卒中和认知功能衰退，仍是这些 年龄较大患者的一个主要的令人担忧问题。 对术后神经事件病理生理学缺乏清楚的了解已经阻碍了减少这种不 良转归发生策略的发展。部分出于对不良神经系统事件与使用体外心肺转 流术存在特殊相关性的推测，研究人员开发了不使用心肺转流术（即非 体外循环手术）而进行CABG的技术。但是，最近比较常规体外循环手术 后与非体外循环手术后的不良神经系统转归发生率（差异）的大规模、 前瞻性、随机研究并未表明与使用非体外循环手术相关的危险显著下降 2-4o因此，（研究者们）已开始将降低术后神经系统损伤发生率的努力 重点放在与患者相关的危险因素上，如主动脉、颈动脉和脑动脉的粥样硬 化程度而非手术相关变量50虽然目前越来越多的外科中心使用术前和围 手术期筛查来识别卒中危险升高的患者，并根据这种筛查结果调整手术技 术，但这种方法尚未成为治疗的标准6o对各医院在不良神经系统转归发 生率上所存在的巨大差异也就不必感到惊奇了。在本文中，我们将讨论 当前所进行CABG之后的卒中和认知衰退转归的病理生理学，以及正在涌 现的降低这种事件发生率的策略。 卒中 发生率和诊断 尽管接受CABG患者中的动脉粥样硬化疾病患病率不断升高，但是, CABG后卒中的发生率在过去10年内已经降低，最近一项研究报告，单 纯CABG后的卒中总发生率为1.6%7。卒中发生率依据患者群体的潜在 危险以及卒中定义（的不同）而有所不相同。当卒中定义包括了 X线所示 的梗死时，估计的卒中发生率则增加10倍，使用磁共振成像（MRI）检 查而不是计算机化体层摄影检查可以使X线所示的梗死发生率更高。这些 X线所示的梗死并不一定伴有临床上的缺陷。另外，更多卒中所致的轻微 功能缺陷通常在围手术期未被诊断，这是因为患者经常出现疼痛或者正在 接受药物或者镇静剂（的治疗），这些可能掩盖轻微的神经系统征象。 在其他情况下，由于围手术期卒中并不一定局限于某个单支血管的供血 区，因此，（其所致的）功能缺陷可能并不符合与非手术情况下卒中典型 相关的表现。 病理生理学 心脏手术期间发生脑梗死的传统诱发机制是巨大栓塞和微小栓塞。但 是，最近的数据表明，根据推测，神经系统损伤也可能源自低灌注和全身 炎症反应8o迄今为止，大多数在手术技术方面的改良都将重点放在降 低栓子负担上，因为根据推测，栓子负担是神经系统损伤发生的主要机制。 但可能的情况是，其他损伤机制（也）可能联合栓塞（共同）参与其中。 （对于）慢性高血压患者，如果他们的血压在手术期间维持在正常或者略 低的水平，则术中可能出现大脑相对低血 压，从而使患者处于发生分水 岭卒中（watershed stroke ）的危险境地9 , 10o但在许多的病例中，神 经系统损伤是由这些因素的组合所引起 的。卡普兰和亨内里奇 （Hennerici）提出，低灌注合并微血栓形成增加神经系统损伤危险是由 栓子脱落减少所致的11。由于CABG后卒中可能存在多 个因素机制的基 础，因此，预防性策略可能需要被设计成为不仅可以避免栓子的过多脱落 （例如缘于主动脉特定病变部位的钳夹），而且也可以避免相对低血压或 者全身炎症反应（的发生）。 与神经系统发病关联的患者相关因素 老龄、卒中史以及高血压和糖尿病史都是包括卒中在内的术后神经系 统并发症的预测因素12 , 13 ,另外，还有多种其他的危险因素已被确认 （表1 ）。这些相关性的机制极可能与血管（无论是心脏周围的血管还是 颈部和脑部的血管）的健康有关。例如，慢性高脂血症和糖尿病患者可能 有主动脉斑块，如果病变部分的主动脉被钳夹，则脑部的围手术期栓塞 危险增加。贫血也与围手术期和术后的不良转归（包括卒中）危险存在强 相关性23。这些因素可能不仅影响手术期间期间发生的卒中，而且也可 能影响或导致术后发病的卒中（这种卒中多达占所有围手术期卒中的2/3 ） 7。术后房颤是巨大栓子所致卒中的一个重要原因，这种卒中趋向于在住 院后期（在有一段正常术后神经系统状态间隔后）出现14。 表1体外循环CABG期间的因手术期卒中的危险因素 危险困 Jt Jt示4?乏校正后比值比.另有注明他掰汁， ，星示的是单堂量比值比.根糖岬龙报今技供的数字遗什计* 随着MRI日益普及，已有人把更多的（研究）重点放在将术前大脑亚 临床血管疾病作为术后神经系统并发症的一个潜在预测因素上。在一项纳 入CABG之前接受大脑MRI检查患者的研究中，小梗死（常为亚临床） 患者的临床卒